首营药品登记表.doc

首营药品登记表 填表日期：2012年6月10日 编号：№ 2012 药品名称 西吡氯铵含片 规格/单位 24片/盒 注册H常规用法 1片 t I d JJ3094502 企业法人 张三 联系电话 0088-655971197 咨询电话 授权人 李四 联系电话 12345678910 委托书编号 00886 业务员 王五 联系电话住址 江苏常州 配送企业 国药控股常州分公司 中标价/零售价 27.96/32.2 质量层次 原研□ 仿制□ 进口 进口分装□ 国产□ 储存要求 冷藏□ 阴凉 常温□ 使用特殊要求 皮试□ 其他 主要药理作用、适应症及严重不良反应： 本品为阳离子季铵化合物，作为表面活性剂，主要通过降低表面张力而起到抑制和杀灭作用。能减少或抑制牙菌斑的形成，具有保护口腔清洁、清除口腔异味的作用。 本品是口腔局部抗菌剂，可用于口腔感染性疾病的辅助治疗。 目前未见严重不良反应报道。 附 件 1 药品说明书原件 1份 2 委托书及身份证复印件 1份 3 首营药品质量保证协议 1份 药剂科资料收集人 审核人 日期 2012年 月 日 ）。 2、此表需提供电子文档及打印件各一份，附件为纸质。 3、其他与首营药品相关的资料，由委托配送企业审核保管。 样本