香港无国界义工 贫困高中生助学金 申请表.doc

香港无国界义工 申请人姓名 1993 年 6 月 1 日 年龄 18 性别 家庭住址 惠水 县/市 王佑 乡/镇 红星 村 红田三 组 号 学校名称 惠水县王佑镇 学校邮编 负责老师姓名 联系电话 年级 高一 是否住校 是 父亲姓名职业 务农 年龄 身体 无 电话 母亲姓名职业 年龄 身体 文化 电话 监护人姓名 非父母时填写 职业 年龄 身体 文化 电话 其它家庭成员 关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况 1.奶奶八十三岁 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 家庭财产状况 家用电器 土地、牧场、贵重生产工具 0.8 其它 家庭收入来源 约 家庭状况描述 申请助养的理由——贫困的原因和状况，面临的困境，家庭故事 该生母亲腿部有残疾后在08年因车祸死亡，弟弟也生病去世，由于一系列打击导致父亲双耳失聪，精神有一点问题，一直在家务农，家中还有一位八十多岁的奶奶，近几年家里的生活最靠亲戚接济生活。 家中无人支持该生读书，但本人学习很刻苦，有强烈的学习愿望，成绩也比较不错，今年九月份应该会就读惠水县民族中学高中。 学生愿望 非常希望继续读高中、大学，家里并没有人支持她，本人愿望很强烈 申请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名： 监护人声明 本人保证以上情况属实 签名：请注明身份 调查人员意见 其它数据 身高 cm 150 体重 kg 40 表达能力 一般 是否病残 否