驯养繁殖北京市重点保护野生（陆生）动物申请表.doc

驯养繁殖北京市重点保护野生（陆生）动物申请表 申请单位（个人）名称(姓名)： 申请单位法定代表人（个人）： 地址： 邮编： 技术负责人： 兽医师： 联系人： 联系电话： 传真： E-mail： 序号 申请驯养繁殖物种 （中文名、拉丁学名） 数量 驯养繁殖场地面积 （平方米） 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） 来源证明文件及文号 1 2 3 4 5 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 资金来源： 资金储备总额（万元）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 区县野生动物行政主管部门审核意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章） 　 年 月 日 附件： 1、驯养繁殖场所使用权饲养人员技术能力等证明文件；野生动物种源来源证明材料 　　注：申请物种种类多的，可另附一张表，并签章