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黄岩区残疾人重大疾病等意外致贫补助申请表.doc
黄岩区残疾人重大疾病等意外致贫补助申请表
姓名 性别 出生
年月 家庭
人口 残疾证号 残疾
类别 补助类别 家庭住址 联系电话 家
庭
成
员 姓名 与本人关系 工作单位 职务 年收入 备注 残意疾外原情因况 残疾状况：
意见情况：
村居意见：
（公章）
年 月 日 乡镇（街道）意见：
（公章）
年 月 日 区残联意见：
（公章）
年 月 日 说明：1、此表一式二份，区乡（镇）各执一份
2、补助类别分为二类：重大疾病、重大意外等致贫
3、补助资格定期审核更正
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