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黔南州农村居民重大疾病医疗保障诊疗申请审批表.doc

黔南州农村居民重大疾病医疗保障诊疗申请审批表.doc

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    黔南州农村居民重大疾病医疗保障诊疗申请审批表 患者姓名 性别 出生年月 身份证号 合作医疗证（卡）号 家庭住址 家长 （监护人） 姓名 联系电话 身份证号 患者本人或监护人申请 本年度参合，初诊符合重大疾病救治条件，申请到 医院治疗。 签名（手印）： 年 月 日 定点医疗机诊治意见 签章： 年 月 日 县（市）合医管理机构审批意见 签章： 年 月 日 县（市）民政救助管理机构审批意见 签章： 年 月 日

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