成人艾滋病抗病毒治疗病历记录基本情况和用药.docVIP

成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——基本情况及用药（表中*部分必须填写） *治疗机构代码 □□□□□□－□□□ *抗病毒治疗号 □□□□ *抗病毒治疗类型 □人初始治疗 □由儿童治疗转入成人治疗 *病人治疗编码 □□□□□□－□□□－□□□□ 机构代码＋抗病毒治疗号 病人姓名 身份证号 现住址 省 市 县（区） 乡/镇/街道 户籍地 省 市 县（区） 乡/镇/街道 传染病报告卡卡片编号 □□□□□□□□□－□□□□－□□□□□ *1.出生日期 □□□□年□□月□□日 *2.性别 □男 □女 *3.抗病毒治疗费用来源 □国家免费 □自费 □公费医疗 □医保 □其他 *4.婚姻状况 □未婚 □已婚或同居 □离异或分居 □丧偶不详 *5.确诊HIV抗体阳性时间 □□□□年□□月□□日 *6.感染途径 □输血 □单采血浆 □静脉吸毒 □同性性传播 □异性性传播 □母婴传播 □尚不明确 □其他 *7.最近一年病人是否患有肺结核？ □是（请继续7.1题）； □否； □不详 7.1病人是否接受抗结核治疗？ □是 □否 *8.最近三个月，病人是否出现下列艾滋病相关疾病/症状？ □是→请选择（可多选）； □皮肤损害 □鹅口疮 □口腔毛状白斑 □持续腹泻（1月） □持续或间断发热（38℃，1月）□复发性严重的细菌性感染（除外肺炎） □播散性非结核分枝杆菌感染 □食管念珠菌病 □肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） □耶氏肺孢子菌肺炎（PCP） □播散性真菌病 □巨细胞病毒感染 □肺外结核 □反复严重的细菌性肺炎 □慢性单纯疱疹病毒感染 □带状疱疹 □弓形虫脑病 □卡波济肉瘤 □脑淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤 □其它机会性感染/肿瘤 □否； □不详 *9.目前病人是否出现以下症状、体征？随访内容 □是→请选择（可多选）； □发热 □咳嗽 □咳痰 □呼吸困难 □胸痛 □夜间盗汗 □腹泻 □恶心 □喷射性呕吐 □头痛 □视力下降 □视力模糊 □皮疹 □淋巴结肿大 □否 *10.目前病人WHO临床分期 □I期 □II期 □III期 □IV期 *11.病人目前体重 □□. □kg 病人目前身高 □□□cm 5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白） T淋巴细胞亚群检测 指标 检测结果 采血日期 CD4 个/μL □□□□年□□月□□日 CD8 个/μL 版本号1.0（2010-01-01） 第 1 页 共 2 页  医疗机构代码□□□□□□－□□□ 抗病毒治疗号□□□□ 成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——随访及用药（表中*部分必须填写） 病毒学检测 指标 检测结果 采血日期 HIV病毒载量 C/mL □□□□年□□月□□日 注：病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0,若“高于高限，检测不到”填写9999999,其他填写具体数值 其他检测 指 标 检测结果 其他检测指标 检测结果 血细胞计数 109/L 总淋巴细胞计数 109/L 血小板计数 109/L 血红蛋白 g/L 血肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 血糖 mmol/L 血淀粉酶 U/L ALT U/L AST U/L T.BIL μmol/L HBsAg □阳性 □阴性 anti-HCV □阳性 □阴性 耐药检测 □阳性→耐药药物名称： 、 、 、 、 □阴性 *13.既往接受过几种方案的抗病毒治疗 种（如不为0,请继续填写13.1题） 13.1 曾使用的抗病毒药物名称 、 、 、