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药物临床试验记录文件中常见问题及规范做法探讨 汶柯，白楠，梁蓓蓓，曹江，梅和坤，王睿，王冬，王瑾 （解放军总医院药物临床研究中心，北京 100853） 摘要 目的：总结临床试验记录文件中常见问题并提出规范的文件记录做法，为提高药物 临床试验数据记录质量提供参考。方法：参照药物临床试验管理规范，结合作者从事药物临 床试验质量控制工作的经验，对实际工作中发现的临床试验记录文件中存在的问题进行分 析，并探讨符合药物临床试验规范的文件记录做法和相关措施建议。结果：研究者和监察员 作为主要原因影响药物临床试验记录文件的质量。结论：加强对研究者和监察员的试验资质 考察、GCP和 SOP 培训，对临床试验进行项目组、专业组和机构办公室三级质量控制监管， 引入国外 SMO 管理模式、聘请 CRC，建立药物临床数据信息化系统是几种提高药物临床记录 文件质量的办法。 关键词：药物临床试验；记录文件；规范做法；GCP；质量控制 药物临床试验是新药研发过程中的一个重要阶段，其结果是药品注册上市的主要依据。 为保证药物临床试验过程规范，结果科学可靠，保护受试者权益并保障其安全，药物临床试 验的全过程应严格按照《药物临床试验质量管理规范》（GCP）进行。按照药物临床试验流程， 首先是数据的采集记录，然后是数据的报告与处理。准确、完整及真实的记录是 GCP 的基本 要求，也是评价药物或临床干预措施安全有效的依据。只有存在记录，才能在发生相关问题 时追根溯源。药物临床试验记录文件包括源文件和病例报告表，虽然 GCP对记录文件作了相 应规定，然而具体细节怎么做、如何避免问题出现却没有具体阐述。根据笔者长期从事药物 临床试验质量控制工作及多次接受药监部门检查的经验，对目前药物临床试验记录文件中存 在的常见问题做一概述，并结合这些问题对符合 GCP 要求的规范做法进行探讨。 1.记录文件中常见问题及规范做法 1．1 源文件 源文件包含临床试验活动的数据，是临床试验数据记录的第一手资料，是试验重建和评 估所必需的数据源头，试验中的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地 记录于源文件。源文件包括知情同意书、受试者原始医疗文件（如病历或研究病历，包括理 [1] 化检查报告等）、试验用药登记表、严重不良事件报告表、受试者鉴认编码表等 。 1.1.1 知情同意书 知情同意书是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。GCP 在第三章“受试者 的权益保障”中详细叙述了知情同意书的重要性。 常见问题：(1)知情同意书缺失（特别是筛选失败的受试者）；(2)新版本的知情同意书 未在伦理备案前就已使用；(3)知情同意书留存副本；(4)知情同意书中受试者和研究者签字 日期不一致；(5)知情同意书代签，而代签者未注明与受试者关系；(6)知情同意书填写漏项： 无受试者和（或）研究者联系电话，或者仅有签字而无签字时间；(7)知情同意书的签署时 间在参加临床试验之后；(8)获得知情同意的研究者未得到“获取知情同意”授权。 符合 GCP 要求的规范做法：(1)知情同意书应先经过伦理委员会审批后再使用；(2)所有 受试者都应在试验前接受知情同意过程，研究者、受试者双方签署知情同意书并注明签字日 期，填写不可有漏项；（3）签署知情同意书后受试者保存副本、研究者保存原件，双方应妥 善保管已签署的知情同意书，若遗失，研究者应联系受试者并出具相关书面说明；（4）对于 无行为能力、儿童 以及有阅读、书写障碍的受试者，可由法定监护人代签知情同意，但是 必须注明代签者与受试者关系；（5）获取知情同意的研究者应是研究单位主要研究者授权“获 取知情同意”的研究者，研究生、进修医生、研究助理无权参与。 1.1.2 受试者原始医疗文件 GCP 第四十八条规定：“病历做为临床试验的原始文件，应完整保存。”受试者病历是最 重要的医疗行为原始记录，门诊受试者由于普通门诊病历的局限性，常需要专门制定符合试 [2] 验方案要求的研究病历 。 常见问题：(1)方案规定的某项化验无法溯源；(2)检验报告单与检验科存根不一致（包 括姓名、性别及检测时间）；(3)门诊病人的门诊病历记录不全或者没有研究病历补充而无法 溯源医疗情况；(4)受试者