中医护理文书书写常见的问题分析及其对策.pdfVIP

·100· 湖北民族学院学报(医学版) 2013矩 中医护理文书书写常见的问题分析及对策 吴胜玉 咸丰县中医院(湖北咸丰445600) 关键词：护理文书；问题；对策 中医护理是祖国传统医学的重要组成部分，注 不全等现象。‘ 重以人为本，强调天人相应，以中医理论为指导， (2)中医护理知识掌握不够。特另IJ是中医院护 运用整体观念对疾病进行辨证护理。中医护理文书 士大多未系统学习过中医基础理论．中医理论水平 书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水 不高，中医护理文书书写上尚有一定困难。 平的高低。本文通过对我院2008年以来书写的护 (3)护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙 理文书进行抽查．分析其存在的问题，并提出相应的 的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间 对策，旨在不断提高护理文件书写质量。 及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越 多，越容易出现失误。 +? 1存在问题 (4)法律观念淡漠，缺乏自我保护意识。由于 (1)病人人院时护土收集病史不认真，不深人 某些护士不能真正从法律上认识到护理记录的重要 病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象书 性。因而在记录当中就出现记录不严密、不严谨、不 写，主观臆断，所以内容记录不真实。 及时。 (2)中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语 3对策 书写护理病历。经常出现用医学诊断代替护理诊断。 (3)护理文书书写缺乏准确性，没有体现因人 (1)加强培训，提高护理人员的整体素质。加 施护和因需施护。相同专科的护理记录内容无个体 强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加各级 差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特 各类学习，以中医为基础，定期进行中医相关知识的 征。 培训，全面提高护士的中西医结合综合业务素质，真 (4)护理记录缺乏连续性，不能完全体现连续、 正把中医护理运用到患者身上，正确运用中医术语， 动态的护理过程。只遵照规定的护理记录频率，没 提高辨证施护水平，达到最佳的护理效果善 有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而 (2)加强护理文书书写质量管理，完善科室护 出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。 士长、责任组长两级护理质控人员对护理文书书写 (5)出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没 质量检查。同时，组织护理文书书写规范的专题讲 有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜 座，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出懈 忌等。 决方法。并将书写规范的护理记录在科室内进行讲 (6)护理记录完成不及时，漏记现象时有发生， 评。提高护理文书的书写能力。 部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理 (3)建立和谐的护患关系，掌握良好的沟通技 记录简单化．临时病情变化的护理记录不全和未作 巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需 记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性 求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到 的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全 因人施护、因病施护。 或