预防性应用抗菌药物和早产儿院内感染的关系.docVIP

预防性应用抗菌药物与早产儿院内感染的关系 近年来，随着新生儿救治水平的逐渐提高，新生儿的存活率明显升高，而新生儿院内感染的发生率也随之呈上升趋势。国外有研究指出 NICU中新生儿院内感染发生率高达40%，早产儿甚至可达69%。国内近年来相关报道较少，曾有报道指出国内NICU的院内感染发生率在 6%-30%之间，早产儿、极低出生体重儿发病率则更高，是导致早产儿死亡的主要原因。 早产儿系一类特殊群体，各器官系统尚未发育成熟，由于其呼吸系统发育不成熟，生后常需应用机械通气（MV）等呼吸支持；胃肠道消化吸收功能不成熟，正常菌群尚未建立，开奶时间晚，长时间应用静脉营养，导致肠道菌群失衡；此外，早产儿免疫系统不成熟，皮肤黏膜屏障功能差、抵御病原体能力低等，以上原因均可使早产儿易受病原体侵袭而致感染性疾病的发生。 国内外关于上述早产儿院内感染危险因素的报道不尽相同。感染性疾病可影响早产儿的生长发育，甚至增加其死亡率，故早产儿院内感染越来越受到人们的重视，有人认为应对早产儿生后预防性应用抗菌药物，以减少其院内感染发生，但对于早产儿预防性应用抗菌药物是否能降低院内感染发生率国内外学者说法不一，本文旨在共同探讨早产儿院内感染的危险因素，以及预防性应用抗菌药物与早产儿院内感染的关系，对早产儿临床合理应用抗菌药物起到一定的指导作用，以更好的降低早产儿院内感染的发生率。 1.1 早产儿对病原菌的易感性 早产儿是一个特殊群体，由于其免疫系统尚未发育成熟，使其对病原菌有其独特的易感性。①黏膜屏障功能差：皮肤含水量高，pH高利于细菌繁殖；表皮角化不良，其完整性易被破坏，有利于病原体入侵；黏膜娇嫩易破损，通透性高，有利于病原体侵入血液循环；呼吸道及消化道防御功能（纤毛运动、汗腺分泌）不全，胃酸少，酸度低，胆汁中胆酸少，均对杀菌不利；②血脑屏障功能不成熟，进入血液循环的病原体容易通过血脑屏障导致化脓性脑膜炎；③淋巴结发育不全，缺乏吞噬病原菌的过滤作用，常不能将病原菌局限于淋巴结；④非特异性体液及细胞免疫功能不成熟，补体、调理素及溶菌酶等功能低下，中性粒细胞、自然杀伤细胞及单核—吞噬细胞系统的吞噬、趋化作用不足；⑤特异性体液及细胞免疫功能不成熟，早产儿胎龄越小，血中IgG水平则越低，同时由于缺乏 IgM 及分泌型IgA，病原菌易由呼吸道及消化道黏膜侵入血液循环，T 细胞对特异性抗原的应答易感性较高，较难肃清，产生各种淋巴因子及干扰素不足，故杀伤病原体的能力较弱。由于早产儿具有以上免疫特点，使其容易受到病原菌的侵袭而致病。 1.2 早产儿预防性应用抗菌药物的指征 近年来有学者提出早产儿预防应用抗菌药物的临床适用指征，指出并非所有早产儿均应预防性应用抗菌药物，只有在存在感染高危因素的情况下，才建议预防性应用抗菌药物，总结国内外提出的关于早产儿预防性应用抗菌药物的指征如下： ①小胎龄、低出生体重：很多报道均表明小胎龄及低出生体重为院内感染的独立危险因素，胎龄越小、出生体重越低，院内感染的发生率则越高。 ②侵袭性操作：多次气管插管、MV、频繁吸痰、留置胃管及PICC等侵袭性操作会大大增加早产儿院内感染的发生率。频繁吸痰、多次气管插管容易破坏呼吸道的黏膜屏障，增加病原菌侵入的机会。许多报道均指出MV与院内感染有显著相关性，有报道指出每增加1例MV患儿，院内感染增加0.21例，而通气时间每增加1天，呼吸机相关肺炎（VAP）发生的危险性将增加1% ~3%。此外，外周静脉及深静脉置管（如PICC）也是引起早产儿院内感染的重要原因。 ③静脉营养（PN）：许多早产儿由于胃肠道功能不成熟等原因，出现喂养不耐受，需长时间应用PN，禁食时间过长可引起肠道功能紊乱、菌群失衡，从而增加发生院内感染的机会。有研究证实PN与静脉血流感染直接相关。此外还有报道指出新生儿全胃肠外营养(TPN)的相关性血流感染率高达15.8%，是导致院内感染最重要的危险因素之一。 ④住院时间：住院时间长，通常是早产儿疾病危重程度的体现，病情重，所需侵袭性操作多，增加院内感染发生的机会，同时，院内病原菌多，被交叉感染的几率增加。院内感染又可延长住院时间，二者互为因果。有报道指出住院时间≥2w是发生院内感染的独立危险因素。 ⑤抗菌药物：有研究表明抗菌药物的应用已成为院内感染的第2大因素，是导致院内感染患儿死亡的主要危险因素。不合理的预防性应用抗菌药物可引起早产儿菌群失调及耐药菌株的产生，从而增加院内感染的机会。 ⑥男性患儿：有报道指出男性患儿院内感染发生率高于女性，其原因可能为男性胎儿与女性胎儿相比肺发育相对延迟所致。有人发现睾丸素可推迟胎儿肺泡表面活性物质形成，而皮质激素则有促进作用，故男性患儿较女性易于发生肺部感染性疾患。 ⑦窒息及羊水粪染：羊水污染可能是胎儿宫内窘迫的表现，胎儿宫内窘迫可发展为产时窒息，后者又可以