基层法律服务工作者执业登记表（范例）.docVIP

基层法律服务工作者执业登记表（范例） 编号： 申 请 人 张三 登记机关 福建省司法厅 中华人民共和国司法部制  申请人姓名 张三 性别 男 出生日期 1988.01 民族 汉 照 片 拟应聘机构 福州市XXX法律服务所 申请执业方式 兼职 专职/兼职 申 请 人 情 况 文化程度 大专 专业 法律 政治面貌 中共党员 身份证号 3501211978010202441 户籍所在地 闽侯县石头镇 居所地址 闽侯县石头镇石头村 电话邮 编 99999 原工作单位 XXX司法局法援中心 职务 负责人 档案存放处 XXX人事局 《执业资格证书》证号颁证日期 2002.12.31 何时何种方式取得资格 2002年考核 审批机关 省司法厅 有无其他法律服务执业资格 无 资格证号 无 申 请 人 简 历 起 止 时 间 在何地何部门工作/学习 职 务 证明人 1996.9—1999.7 福建省政法管理干部学院 班长 李四 1999.9—2001.12 福建XXX律师所 无 王五 2002.7—至今 XXX司法局法援中心 负责人 陈二 何时受过何种奖励 2002年被市司法局评为先进法律援助个人 何时受过何种处分 无 申 请 人 有 无 右 列 情 形 1．曾受过何种刑事处罚 无 2．被开除公职 无 3．曾被基层法律服务所给予开除处分 无 4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 无 5．正在律师事务所或公证机构执业 无 6．患有精神病或其他严重疾病 无 7．其他需说明的情况 无  基层法律服务工作者执业申请 本人从事司法行政工作五年多了，为了提高业务水平，特申请到鼓山法律服务所执业务 申请人（签名）： 张三 申请日期： 2008 年 4 月 17 月 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 该同志立场坚定，拥护党的路线、方针、政策，平时严格要求自己，积极参加法制宣传工作，力争做一个政治合格、不枉不纵的法律工作者。同意上报。 主任（签名）：赵六 鉴定机构（章） 2008 年 5月12月 该所地址 福州市鼓山镇人民政府大院内 电 话 主任姓名 赵六 执业人数 专职 3人/兼职 1人 邮 编 350014 申请人提交材料目录 序号 材 料 名 称 原件/复印件 份数 1 身份证 复印件 1 2 基层法律服务工作者执业资格证书 原件、复印件 2 3 省公安厅出具的无刑事出发记录证明书 原件、复印件 2 4 晋安区司法局出具的证明未被开除公职和具有完全民事行为能力的证明书 原件 1 5 晋安区司法局证明不属于《基层法律服务工作者管理办法》第十四条规定的情形的文书 原件 1  县级司法局审查意见 同意上报。 负责人：林耀忠 审查机关（章） 2008年 5月13 日 地级司法局审查意见 同意执业登记，登记证号：31301081204031。 负责人：叶伦腾 审查机关（章） 2008年 5月20日 登记机关核准意见 负责人： 登记机关（章） 年 月 日 登记机关核准执业批件文号 签发日期 《法律服务工作者执业证》证号 经 办 人 备注 说 明 此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局。