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GB下的三级医院住院费用控制办法利弊分析 湖北医药学院附属人民医院十堰市人民医院 尚娥 董芊芊 高燕 摘要：目的探讨总额预付制下的三级医院基本医疗保险住院费用院内控制办法的 利弊：方法采用分科定额的管理办法，将总定额的95％分配给具有独立产生医保费用的 科室：5％分配给医技科室，按月核算并兑现。结果2009年医院承担医保费的分担额下降 20％，临床科室分担住院费用下降50％：结论总额预付制有利于促进医院在收入总量固定 的情况下，降低医疗服务成本：但影响三级医院的可持续发展。 关键词：预付制住院费用控制利弊 总额预付制又称总额预算(globalbudget)，是由医疗保险机构与医院协商确定每个 医院支付医疗费用的年度总预算额…。三级医院如何在院内合理科学的分配可用医保基 金，是目前适应医保改革所必须探讨的重要课题，2009年，我院在医保局对三级医院采取 的“医保基金总额预付定额管理’’下，实施了医保基金的分科定额控制办法，现就该方 法的利弊分析如下： 一、对象和方法 (一)对象 按照医保局对三级医院的年定额标准，将医院内产生医保基金的独立核算单位全部 纳入分科定额管理。 (--)方法 占比例，两项指标取均值：将医保局给予定额标准的95％进行临床科室分配：预留5％给医 技科室。 2．确定分科定额标准 测算各科占医保费用的百分比切“蛋糕’’。遇有一．二级科 室，按开设病区数进行分摊该科百分比，如：心内科下设三个病区，总占比为12．35％，每病 区为4．14％：神内．呼吸、消化科等科室类同。确定比重见表卜4。 表1 内科组定额标准分配情况(一) 科 别 心内 神内 中医 消化 皮肤 呼吸 肿瘤 肝病 总费用(万) 860 675 604 500 312 306466254 占比(％) 12．3510．249．32 7．66 4．77 4．464．264．08 表2 内科组定额标准分配情况(二) 科 别 内分 中西 肾内 风湿 伤痛 血液 老年 干部 泌 病 总费用(万)256 179 189 156 132 98．6 64．3 54．7 占比(％) 3．97 2．85 2．64 2．49 1．96 1．23 0．95 0．78 表3 外科组定额标准分配情况(一) 科 别 甲乳 肝胆 泌外 妇科 脊柱 胃肠 眼科 肛肠 耳鼻喉’ 总费用 212 168 163 166 144 136120120 101 (万) 占比(％) 3．29 2．54 2．242．4 2．24 2．031．851．721．44 -76- 表4 外科组定额标准分配情况(二) 科 别 骨火节 显微 神外 心外 男性 创伤 口腔 烧伤 总费用 77 76 75 59 44．3 44 35 15 (万) 占比(％) 1．19 1．14 1．0l 0．84 0．64 0．63 0．56 0．23 3．核算办法 按月分科进行核算。医保局每月定额拨付医保基金，扣留5％以外，全 部按各科医保住院费用占比进行分配。各科室在月度内的定额可以挪借，挪借后超定额 标准以上10-20％的部分，科窜承担20％，超定额20％以上的部分科室承担40％。医技科审如 手术麻醉、核磁共振．介入血管窀．CT室等科室的核算，按其当月在本科发生医保费的5％ 进行分担。按月质控考核并兑现一次。 4．预警控制管理 为了保证各科在定额标准内有效控制管理，医保办采取月中．月 底两次预警的方式进行环节控制管理，预警公示于院内网，内容包括：乙类约品占比．大 型材料占比，平均床日、基金使用情况等，以红色为警示。 二、结果 2009年我院采用总控定额加预付制方法核算后，三级医院被医保局超总控等截留资 金在500万元以内(2008年以前，医保局采取的结算方法是总量控制，人均费用定额管理， 医院每年都有