不育诊断和治疗.pdfVIP

不育的诊断和治疗 北京协和医院妇产科郁琦 一、不育的定义 指夫妻同居、性生活正常、未避孕未孕一年以上。分为原发不育和继发不育。发病 率2％--32％，一般为10％。不育的发病率受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设 大连地区不育的流行病调查为1．01％。一个国家内亦可因地区不同而发病率不同。在非 洲苏丹，低者仅1．O％，而高时达42．5％。我国津京沪地区约5％，西北地区约20％。 二、不育的病因 世界卫生组织的统计资料显示，女方不育37％；男方不育8％；双方因素35％；不 明原因不育5％。调查期间已妊娠的占15％。。 1、排卵障碍 ①下丘脑功能障碍(38％)：神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦；精神紧张， 极度劳累或剧烈运动后引起闭经 ②垂体功能障碍(17％)：高泌乳素血症；空蝶鞍综合征；希恩氏综合征 ③卵巢功能障碍(45％)：卵巢早衰；多囊性卵巢综合征 2、机械因素 ①‘卵管因素：不通、机能异常(伞端) ②官颈因素：结构异常、严重糜烂、分泌物异常 ③子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症 ④严重盆腔粘连 3、男方因素 ①无精症，如：先天性睾丸发育不全，睾丸炎等 ②促性腺激素缺乏 ③高泌乳素血症 ④输精管堵塞性交困难，如：阳蒌、逆行射精等 ⑤自家免疫性疾病 ⑥药物、紧张或全身性疾病等 4、其他不育原因 。． ①子宫内膜异位症一腹腔内环境改变：PG、巨噬细胞、免疫抗体 ， ②子宫肌腺症 ③免疫因素一各种抗体：问题虽然存在，但目前由于方法学的问题，结果意义不大 ④全身性疾病等 三、检查方法 不育是男女双方的问题，检查需男女双方同时进行。根据每一对夫妇不育的原因制 定检查程序和治疗方案。 1．男方检查：精子活率50％，精子数量20x106／m!，液化时间30分钟 2． 排卵和黄体功能检查：BBT，黄体期孕激素测定，B超监测卵泡 3． 卵管检查：通液、子宫碘油造影、腹腔镜 4．子宫检查：Bus、子宫碘油造影、宫腔镜 ’ 5．腹腔镜检查： ．是不明原因不育的最终诊断标准。其他方法无法找到原因的不育患者中约70％以上 在腹腔镜中可以找到原因，主要为盆腔粘连和子宫内膜异位症。腹腔镜是微创手术，损 伤小，住院时间短，引起继发粘连少。腹腔镜检查同时可进行不育治疗。不通畅的输卵 管可以在镜下进行盆腔粘连分解、输卵管造口等手术治疗，如果是近端阻塞或输卵管被 严重粘连包裹不能恢复正常解剖位置则不易复通。还可以行子宫内膜异位症病灶活检和 电凝术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剔除术及多囊卵巢打孔术。 四、子宫内膜异位症与不育 l、定义：子宫内膜腺体和间质异位至子宫腔以外的部位。内在性子宫内膜异位症一 子宫腺肌病；外在性子宫内膜异位症一子宫内膜异位症。 2、子宫内膜异位症的发病机理不清。发病率在育龄妇女中内膜异位症患者约占 2．10％，在内膜异位症患者中不育者约占30—40％，在不育妇女中内膜异位症患者约占 20—50％。约有l／3的不明原因不育的患者经腹腔镜检查发现有子宫内膜异位症。不育 合并慢性盆腔疼痛患者中80％有子宫内膜异位症。子宫内膜异位症患者每周期怀孕率 1-3％。 3、子宫内膜异位症所致不育的原因包括解剖及功能的、内分泌的及免疫等多方面， 涉及到受孕前、围受孕期及胚胎发育早期等多个时期，目前进展不著，争议颇多。 内膜异位症患者不育确定的原因是：重度患者的机械因素包括盆腔粘连及囊肿。 其它可能的原因： ①卵泡的生成及排卵：无排卵、未破裂滤泡(LUF，可达14％)、黄体期缺陷(LPD)、 卵泡结构改变、空卵泡。 内异症患者腹腔液及卵泡液中巨噬细胞的增多，分泌IL-1及TNF增多，抑制促性 腺激素所导致的颗粒细胞分泌孕激素及Thecal细胞分泌雄激素；排卵前颗粒细胞芳香酶 活力低下及分泌孕激素减少 ②卵细胞质量不佳或活化水平低下；输卵管功能障碍；前列腺素