肝脏移植等待患者知情同意书.docVIP

加入肝脏移植等待者预约名单知情同意书 移植医院名称 患者姓名 性别 年龄 病历号 等待接受肝脏移植过程的介绍 医生已告知我患有 ，需要接受 移植手术，现在需要为我登记并将我列入中国肝脏移植等待者预约名单，等待肝脏器官的分配。 主管医生依据患者既往及目前的病情、精神情况、经济状况等方面进行综合评估后，诊断患者需要进行肝脏移植手术。主管医生将会为患者在国家器官分配系统中登记，并将患者列入肝脏移植等待者预约名单，正式等待器官分配。 当有一个合适的器官出现，系统会按照国家器官分配政策的相关规定，在所有登记的等待者中寻找匹配的等待者，并依次根据等待者的病情严重程度、供者和等待者的生物匹配度（如血型配对）和等待时间等因素，形成一个有先后顺序的匹配名单。 当移植医院接收到肝脏分配的通知书后，移植医生将再次对患者进行医学评估，最终是否接受该器官的分配仍由移植医生和等待者决定。 医生已告知我肝脏移植是目前对肝脏终末期疾病治疗最有效的方法。我国等待接受肝脏移植的患者甚多，但供源短缺。为了挽救更多的患者，提高器官的利用率，国家政策规定主要根据等待者的病情严重程度决定获得器官的优先程度。等待者的病情严重程度依据医学界公认的MELD/PELD评分来评定，由三个血液检查结果计算评分。 一个患者的分数可能会根据病情反复变化升高或者降低，医生告知我对于大部分等待肝脏移植的患者，需要定期进行血液检查，以便更新自己的MELD/PELD评分。 医生告知我除了MELD/PELD评分外，还有其他辅助的排序因素包括但不限于：血型匹配度、尸体器官捐献者直系亲属/活体器官捐献者的优先权，是否患有肝癌及肝癌分期，以及等待时间。 医生告诉我以下内容，并且如果我有特殊的问题，可与我的医生讨论。 我的医生已经告知我加入等待名单需要的信息。 我已理解并同意在国家器官分配系统上登记和排队，等待器官的分配。 我已理解并同意在加入等待名单前进行必要的实验室检查。 我已理解并同意在需要时配合医生进行实验室检查以及时更新我在等待名单上的病情状态。 我已理解等待时间的长短并不是器官匹配时的唯一依据，由于其他因素，例如等待者的病情严重程度、供受者血型配型，以及等待者自身和直系亲属的捐献情况，可能导致其他等待时间比我短但病情更为严重的等待者更先得到器官。 我已理解通过分配系统获得器官后，最终是否接受器官仍由我和我的主管医生决定。 我理解我需要耐心等待获得器官做手术。 我并未得到百分之百成功获得器官的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者加入等待名单需要的信息，并解答了患者关于加入等待名单的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日