高风险技术操作实行授权、定期评估与再授权管理制度.docVIP

医院高风险诊疗技术操作 授权及审批管理制度 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。 一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、高风险诊疗技术项目目录：详见目录。 三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《彰武县第四人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《彰武县第四人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。 四、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 （一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 五、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《彰武县第四人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。 （二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报诊疗资格授权考评领导小组。 （四）考评小组根据《彰武县第四人民医院手术分级管理制度》、《彰武县第四人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》、《彰武县第四人民医院手术医师定期能力评价与再授权制度》、《彰武县第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度》、《彰武县第四人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于：有正当理由的紧急情况下。 彰武县第四人民医院 彰武县第四人民医院高风险诊疗技术 资质申请表 科室 姓名 性别 出生日期 学位 学历 职称 专业时间 申请高风险诊疗技术项目： 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 申请人签名： 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 1.□例 2.□例 3.□例 4.□例 5.□例 6.□例 7.□例 8.□例 9.□例 10.□例 11.□例 12.□例 其它需要说明： 相关技术培训或进修（获准的上岗证明） 科室质量管理小组考核意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日 医务科审核意见：