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北京大学医学部特殊困难补助申请审批表 本人 情况 姓名 性别 学号 照片 民族 政治面貌 出生年月 生源地 省 市（县） 入学时间 手机 E-mail 学院 专业 班级 职务 家庭 经济 情况 家庭户口 A城镇B农村 收入来源 家庭人口总数 人均月收入 本地人民政府规定的最低生活保障标准 是否具有家庭经济困难学生资格 □是 □否； 困难等级 □一般困难 □困难 □特殊困难 是否受过资助 □是 □否 （若受过资助请填写下面一栏） A、考入本校后，地方政府或企事业单位等给予学生资助情况：_____________________ ___ B、大学期间受资助项目： ① 国家助学贷款（学费金额______元/年，总金额_______元；时间 年至 年） ② 勤工助学______元/学年 ③ 减免学费______元/年，总金额______元 ④ 绿色通道借款______元 ⑤ 特殊困难补助______元 ⑥ 助学金______元（名称______ 年度______ 金额______元） ⑦ 奖学金______元（名称______ 年度______ 金额______元） ⑧ “西部开发助学工程”受助金额______元/年 ⑨ 其他_______________________________________________ 学生在学校生活费开支（上一学年） 伙食费______元/月，书本费______元/月，日用品______元/月 通讯费______元/月，其他支出______元/月 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 学习成绩 1.上一学年：GPA ，专业班级学生人数 ，专业班级排名 ； 综合素质评价成绩 ，专业班级学生人数 ，专业班级排名 。 2.不及格课程门数：本学年 ，全学程 。 诚信是中华民族的传统美德，本人保证以上所填情况真实有效，并自愿参加公益活动，回报社会。 申请人签字： 班主任意见 签字： 年 月 日 学院（部）学生资助工作评审小组意见 负责人： 公章： 年 月 日 教育处学生资助中心意见 负责人： 公章： 年 月 日