产后出血的诊治流程.docVIP

产 前 评 估 病 因 产 后 出 血 危 险 因 素 子宫收缩乏力（tone） 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫收缩乏力 多产次 贫血 前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除） 妊娠并发症：子痫前期 羊膜内感染 发热 子宫功能异常 或解剖畸形 子宫平滑肌瘤 前置胎盘 胎盘早剥（子宫胎盘卒中） 子宫畸形 胎盘因素（tissue） 子宫内膜损伤 多次刮宫史 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 多产次 超声示胎盘异常 软产道损伤（trauma） 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘 子宫过度伸展 巨大胎儿 凝血功能障碍（thrombin） 病史 凝血功能障碍的血液病 肝脏疾病 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥 妊娠特有疾病 --特发性血小板减少性紫癜 --子痫前期性血小板减少症 --DIC ---子痫前期 ---死胎 ---严重感染 ---胎盘早剥 瘀斑 血压升高 胎儿死亡 发热 产前出血突发性休克 肝炎、肝功能异常 治疗性抗凝治疗 孕期应用抗凝剂 表 1 产后出血产前高危因素的评估 决策与实施： 1、转院。 2、临产前备血。 3、产程中建立静脉通道。 4、产后积极预防产后出血。 产时评估 病 因 危 险 因 素 决 策 及 实 施 子宫收缩乏力（tone） 子宫 收缩乏力 1.急产 2.胎儿偏大 3.产程异常 针对1、2： 开放静脉通道； 积极预防产后出血。 针对3： 及时转院； 或积极处理， 积极预防产后出血。 羊膜内感染 产时发热 开放静脉通道； 应用抗生素； 预防感染和产后出血。 胎盘因素（tissue） 胎盘滞留 或胎盘残留 分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除） 超声下胎盘残留 开放静脉； 积极正确处理第三产程； 积极预防产后出血。 软产道损伤（trauma） 宫颈、阴道 或会阴撕裂 胎儿偏大 急产 或产程过快（引产史） 手术助产 建立静脉通道； 做好会阴保护； 必要时行会阴侧切。 子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘 产后胎盘滞留 过早牵拉脐带 正确积极处理第三产程； 积极预防产后出血。 子宫破裂 子宫手术史 产程中异常 或阴道助产 加强产程监护； 及时发现先兆子宫破裂体征： 下段压痛、产程梗阻、血尿 凝血功能障碍（thrombin） 羊水栓塞 经产妇 本次有引产史 产程较快 剖宫产分娩 加强产程监护； 防止宫缩过强； 防止宫缩时破膜； 严密监测生命体征。 表2 产后出血高危因素的评估、决策、实施 决策与实施 产程中出现有可能导致产后出血的表现时： 1、建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。 2、积极处理第三产程： （1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素； （2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后2分钟左右）； （3）适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻）。 3、积极预防产后出血。 4、 做好生命体征的监测。 （一）阴道分娩产后出血处理流程图 产后出血原因（4T） Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 贯彻始终！ 图克指数（二）阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图 表3 剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理 术前评估 发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外还应再考虑） 预防及处理措施 宫缩乏力 继发宫缩乏力 选择性手术 术前备血； 开通两条静脉； 子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延裂； 体部纵切口（前置胎盘） 纱布保护好子宫切口缘； 胎头娩出后宫壁肌注缩宫素20u； 必要时适当应用止血药。 胎盘因素 前置胎盘（伴子宫瘢痕） 胎盘早剥 软产道损伤 （切口易发生裂伤） 前次剖宫产术、第二产程时由阴道产改为剖宫产、试产后、头深