抗血小板药物临床应用现状及展望.docVIP

抗血小板药物临床应用现状及展望 2004年世界卫生组织（WHO）公布的全球死因排序中，缺血性心脏病和缺血性脑卒中居前两位，动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，而血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手，抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，合理应用抗血小板药物的成为研究热点，本文试从其临床应用现状及展望等方面加以阐述。 ? 1? 血小板激活与血栓形成 ??? 作为外周血的三种有形成分之一，血小板的基本生理功能包括黏附、变形、聚集、释放和分泌颗粒内容物（如ADP，5-HT）等。静息状态的血小板转变为生理功能的状态即为血小板的激活。血小板激活后能提供磷脂表面，加速血液凝固，最终纤维蛋白包绕血小板聚集体形成血栓。 1. 1 血小板黏附? ??? 血管内膜内皮细胞损伤暴露了内皮下的胶原纤维，血小板膜表面的糖蛋白受体（GPb-Ⅸ-Ⅴ）通过与已黏附在胶原纤维表面上的vWF结合从而黏附在受损内皮表面。此外，血小板也可直接通过胶原受体与胶原纤维结合。 1.2 血小板激活、释放? ??? 在来自红细胞的ADP和已形成的起始凝血酶诱导下，黏附后的血小板被激活，释放α颗粒和δ颗粒（致密颗粒），其中α颗粒又可释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、凝血因子V（FV）、vWF、血小板β2球蛋白（β2TG）、血小板衍生生长因（PDGF）、血小板第4 因子（PF4）和转化生长因子等活性物质，δ颗粒可释放ADP、ATP、血栓烷A2 （TX A2）、Ca2+、组胺、5-HT及肾上腺素等活性物质。 1.3 血小板聚集? ??? 在ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原纤维等诱导下，血小板膜糖蛋白GPb/Ⅲa受体形成，血小板之间通过GPb/Ⅲa受体与纤维蛋白原相互连接，形成可逆性的血小板聚集体。 1.4 血栓形成? ??? 血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶（Fa）的形成，后者可进一步使血小板聚集，变为不可逆性血小板聚集体，在整个血小板聚集体中，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使血小板紧紧交织在一起，逐渐形成血栓。? 2? 临床常见抗血小板药物及应用现状 ??? 抗血小板药物是指能抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，阻止血栓的形成，用于防治心脑缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的药物。各种出血性疾病，如血友病、血小板无力症、血小板减少性紫癜以及尿毒症、严重肝、肾功能损害、溃疡病及存在活动性出血等为其主要的禁忌证。常根据其作用机制将其分为：抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环氧酶抑制剂, 磷酸二脂酶抑制剂，TXA2合成酶抑制剂，TP（TX A2/ PGH2）受体拮抗剂等；阻碍ADP介导血小板活化的药物；血小板膜GPb/Ⅲa受体拮抗剂；其他种类。 2.1 ?环氧化酶抑制剂 ??? 2.1.1 阿司匹林(A.S.A) ??? 阿司匹林是目前唯一有大量循证医学证据，可应用于一级和二级预防领域的抗血小板药物，是抗血小板治疗的基石，对于稳定型和不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中均有较好的效果。阿司匹林是COX-I 的相对选择性抑制剂，COX-I 能将花生四烯酸转化为前列腺素H2，血小板和血管内皮素又将之转化为前列腺素和血栓素A2，前者是血小板抑制剂和血管扩张剂，而后者能促进血小板凝集并收缩血管。阿司匹林抑制TXA2合成，对血小板产生不可逆抑制，作用可持续10天。 ??? 阿司匹林服用后30～40分钟即可出现血浆峰值，服药1 小时出现抑制血小板聚集作用，肠溶片血浆峰值于服药后3～4小时出现，若为达到速效用肠溶片时，应嚼碎服用，其量效没有依赖关系，30 mg 的阿司匹林即可抑制血小板聚集，2～3 倍剂量可以充分抑制血小板聚集，作为预防用药目前主张剂量以75～150 mg/d为宜，更高的剂量也不能出现更强的抑制作用。对于非介入治疗的ACS患者，具体用法为首剂300mg，连续服用3～5天后，改为75～150mg/d 维持；接受PCI的ACS 患者推荐服用300mg/d，连续服用1个月，1个月后可继服300mg/d，亦可酌情减至75～150mg/d维持治疗；冠状动脉旁路移植(CABG)术前建议不必停用阿司匹林，且术后24小时开始75～150mg/d口服长期维持。阿司匹林可引起胃出血，肠溶片是否可减少胃出血的发生，尚无充分的依据。主要不良反应与其胃肠毒性与剂量有关，因此，为减低出血危险应使用低而有效的剂量。 ??? 阿司匹林作为临床预防血栓性疾病的一线用药，在长期的随访中发现，应用阿司匹林治疗的动脉血栓患者仍有10%～20%反复发生血管事件，相当一部分患者(最高达到45%)服用阿司匹林不能充分抑制血小板功能，出现阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），可能与药物剂量不足、环氧合酶(COX)-1多态性、COX-2抑制不足和GP