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结肠癌诊治规范CSCO-2008 复旦大学肿瘤医院 肿瘤内科 李 进 结肠癌治疗的焦点 结肠癌手术原则？ 结肠癌的复发风险有多大？ 什么样的患者需要辅助化疗？ 如果要做，什么是最佳方案？ 如何制定晚期结肠癌化疗方案？ 如何应用单克隆抗体？ 结肠癌手术原则 手术仍然占重要地位，甚至更高 手术技巧本身近十年没有重大进步 创造条件进行手术治疗 无瘤技术 注意清扫淋巴结 结肠镜 术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT） 什么患者需要辅助治疗？ 辅助治疗效果如何？ 1990 5-FU/lev 优于单纯手术 1994 5-FU/LV 优于单纯手术 1998 5-FU/LV 优于 5-FU/lev 1998 6 个月 = 12 个月 1998 大剂量LV (RPMI) = 低剂量 (Mayo) 1998 周方案化疗 = 月方案 (QUASAR) 2002 FOLFOX优于LV5FU2 MOSAIC2005 ASCO的4年DFS结果 4年无疾病生存 (2005 ASCO)  II 期与III 期病人 II期患者较少从辅助治疗中受益。可是，我们能识别高危的II期病人吗? 高危的II期病人指至少含以下一项： T4 肠梗阻 肿瘤穿孔 低分化肿瘤 静脉侵犯 送检淋巴结10个 最佳辅助化疗方案 FOLFOX XELOX LV/5-Fu(不能耐受化疗者） 为什么不用伊立替康进行辅助化疗？ 伊立替康辅助化疗PETACC-3: ASCO 2005 主要终点：DFS （III期） 次要终点：RFS （III期）, DFS （II期III期） ，OS, Safety 伊立替康一线治疗 FOLFOX-4 vs LV5FU2 IFL±贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究 （AVF2107g） IFL ± 贝伐单抗III期试验的生存期 序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期 药物与生存的关系11 个 III 临床, 共5768 例病人 EPIC 的试验设计 西妥昔单抗 ：BOND试验 化疗后的西妥昔的效能 四句高度概括的原则 一线随便挑 二线互换药 三线保证全用到 想用爱必妥，K-RAS很重要 EGFR的传导通路 西妥昔 + 化疗（KRAS野生型） 如何处理可切除的转移病灶？ 以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌 EORTC Intergroup trial 40983Nordlinger, et. al. The Lancet?2008;?371:1007-1016 研究方案 结 果 FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗 FOLFIRI 对照 LV5FU 主要目标： DFS 研究方案 手术治疗是关键，淋巴结检查数量12 III期与高危II期患者需要辅助化疗 奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位 含奥沙利铂或伊立替康方案可用于一线化疗，并可互为二线 有效药物全用到可以获得最长生存期 肝转移手术围手术期用药提倡使用FOLFOX方案 K-RAS检测有助于判断西妥昔的疗效 有效率 (%) 59 37 0 10 20 30 40 50 60 70 CRYSTAL (540例) OPUS(233例) 43 61 FOLFIRI FOLFOX 西妥昔 + FOLFIRI 西妥昔 + FOLF0X CRYSTAL – KRAS野生型: HR=0.68 p=0.017 进展风险降低32% OPUS – KRAS野生型: HR=0.57 p=0.016 进展风险降低43% 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 月 无进展生存 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 2 4 6 8 10 12 月 无进展生存 随机分组 手术 FOLFOX4 FOLFOX4 手术 6 周期 (3 月) 病例数=364 病人 6 周期 (3 月) P=0.025 0.73(0.55-0.97) +9.2% (33.2% to 42.4%) 152 151 切除患者 P=0.041 0.77 (0.60-1.00) +8.1% (28.1% to 36.2%) 171 171 符合条件患者 P=0.058 0.79(0.62-1.02) +7.3% (28.1% to 35.4%) 182 182 所有患者 P-value HazardRatio (Confidence Interval) % 3-年 PFS 绝对差异 接受手术 接受化疗 Ychou et al, ASCO 2008 随机分组 手术 FOLFIRI 12