获益还是净获益从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮.ppt

“获益”还是“净获益”-从指南变迁看ACS的抗凝治疗 首都医科大学　北京安贞医院 吕树铮 教授 ACS的发病机理 ACS治疗策略 阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA 减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维 减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油 ACS管理的实践 多治疗靶点的选择 Cox, ADP, GpIIb/IIIareceptor antagonists, PAR1, IIa, Xa 多治疗药物的选择 Antiplateletand anticoagulant agents 保守和介入策略的选择 Risk stratification, timing, whom, and when 抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白 ACS治疗方式和药物的选择 缺血事件的危险因素 新近发生的ACS 新近完成的PCI 停OAT后复发ACS LVEF30% 糖尿病 多支血管病变 支架长度25mm 病变血管2.5mm 不完全的血运重建 动脉硬化病变部位2个 2007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南 2007年ACC/AHA和ESC新指南启示录 指南更新的必要性 指南更新的内容和依据 危险评估.vs.治疗策略 循证证据.vs.治疗选择 ESC和ACC/AHA指南的差异 结论 ACC/AHA和ESC指南更新的必要性 制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助，而临床工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而有效的武器。 2002年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展 大量高质量的大型随机对照试验陆续涌现，对于临床实践产生诸多影响 不断改进对ACS的认知 改变ACS防治的药物和器械疗效评价 2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同点 (1) 修订了 MI的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标准”) 两个指南均强调危险分层的多标记途径 重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT) 谨慎评估新的抗缺血治疗药物; 对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的定义. 2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同点 (2) 特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议 女性患者应与男性患者接受相同的治疗 重视生活方式干预 关注针对危险因子的长期治疗策略 对出血危险进行评估; 监测血小板计数; 防治出血;避免输血 监测肾功能，当GFR 30 mL/min/1.73 m2时，通过肾脏清除的药物应进行剂量调整 评估所有心梗后患者的功能情况 心肌梗死新分类 ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读 ESC保守治疗中的抗凝药物推荐级别基于磺达肝癸钠疗效/安全性方面优于依诺肝素 OASIS５研究设计依然存在争论 在指南中被指出的SYNERGY研究“依诺肝素疗效优于UFH，而出血多于UFH”这一对依诺肝素出血风险的质疑已经被指南中指出的“抗凝药物不宜交叉使用”来解释 而且，出血可通过依诺肝素推荐的剂量调整方案和事先对患者进行出血风险评估，降到最低 ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据 解读OASIS–5 UFH的“保护作用”? 观察结果 依诺肝素组更少发生导管内血栓形成(0.4 vs. 磺达肝癸钠组0.9%, RR 2.25; 95% CI, 1.64 – 7.84; P = 0.001) 解释 依诺肝素最后一次给药6小时的患者额外加用UFH的方案 质疑 加用UFH 与依诺肝素组出血增多相关? 解读OASIS–5 ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗—新的证据  ExTRACT – TIMI 25 结论: 依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17% ) 综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略. OASIS 6结论: 应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%. 此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在. 在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势. 严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低. STE-ACS非介入治疗—新的证据 ExTRACT -- TIMI 25 Enoxaparin and Thromboly