W硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准.docVIP

社区卫生服务机构医疗质量 检 查 评 价 标 准 硚口区卫生和计生委员会 二O一三年十月 　　　　　硚口区社区卫生服务机构医疗质量管理考核评分标准 　　　　　　　　目　　　　录 一、医疗质控管理考核评分标准……………………………………………3-4 二、急诊质控管理考核评分标准……………………………………………5-6 三、护理质控管理（无病区）考核评分标准………………………………7-9 四、护理质控管理（有病区）考核评分标准……………………………10-13 四、药品质控管理考核评分标准…………………………………………14-16 五、院感质控管理考核评分标准…………………………………………17-22 六、检验质控管理考核评分标准…………………………………………23-24 七、影像质控管理考核评分标准…………………………………………25-26 八、麻醉质控管理考核评分标准……………………………………………27 九、口腔质控管理考核评分标准…………………………………………28-29 （一）硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准［总分100分］ 检查项目 分值 检查内容及要求 检查方法 扣分原因 得分 组织管理 （5分） 5 有专人负责医疗安全管理，设置医疗质量控制小组，负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者投诉。 查文件，无分管领导、医疗质量控制小组或人员各扣2分。 依法执业 （15分） 5 2.1医疗机构执业许可证与实际诊疗科目设置相符。 现场检查，发现未核准科室一处扣2分；核准科目未开展的上报卫生局予以注销。 10 2.2卫生技术人员具有相应资质证书，执业范围应与执业证书注册范围相符；建立卫生技术人员档案，各类资质证书复印件归档备查。 实地查看，查排班表、处方、医务人员资格证书、执业证书、上岗证书，每发现一人资质不符或超范围扣2分；未建档扣2分。 防范措施 （5分） 5 制定可操作性医疗事故防范和处理预案、重大医疗纠纷处理预案，医疗安全例会每季至少1次、医疗安全知识培训每年不少于2次。 查医院文件、会议及学习记录，无制度扣2分，科室人员不知晓扣1分,缺学习登记或例会记录少1次扣1分。 医疗事故、纠纷处理和登记制度（10分） 10 中心有专人负责接待、处理并登记，处理及时，登记项目统一、规范，登记内容完整。按月自查。对已定性医疗事故对责任人有处理。 无登记和月自查各扣3分, 无专人负责、登记项目（时间、患者姓名及一般情况、就诊科室、接诊医生、诊疗经过、争议焦点、处理情况、上报情况等）每缺一项扣1分。 医疗安全报告制度（10分） 3 5.1职能部门每季汇总医疗争议、事故发生情况,向临床反馈,并有分析报告给院长。 查职能部门档案和登记记录，向科室和院长了解，未分析汇总、医务人员、院长（中心主任）对情况不了解各扣1分。 4 5.2按《医疗事故处理条例》要求及时上报医疗事故争议处理，重大医疗纠纷2小时内书面报卫生局，医疗纠纷争议处理结束7日内将报表和协议或判决书复印件等资料报告卫生局。 查中心资料和卫生局资料，发现一例未及时上报扣2分，各类统计报表未及时上报每次扣1分。 3 5.3每半年向卫生局书面报告医疗安全管理和医疗事故争议处理总结。 查医院资料和卫生局资料，少一次扣1分。 医疗安全执行效果 （10分） 6.1医疗事故。 1.隐报、瞒报一例事故即扣10分。 2.医疗事故按性质扣分，完全和主要责任扣10分，次要和轻微责任扣5分。 3.医疗争议协商解决、补赔偿（含减免）每年不超过业务收入的2‰，每超1个点扣1分。 6.2医疗纠纷投诉涉及质量比例； 6.3医疗赔偿占业务收入的比例。 合理使用抗生素管理（10分） 10 7.1建立抗生素管理制度，医院主要负责人为第一责任人，设立抗生素管理小组或指定专（兼）职人员。根据上级卫生部门规定，制定本院抗菌药物供应目录，并报卫生局备案。 1.查文件等资料，无管理制度、组织机构、供应目录各扣2分。 2.查二份病历（内外各一份），无记录分析。 3.无适应症或抗菌素使用超比例发现一项扣2分。 7.2使用或变更抗生素，必须在病历中分析记录。 7.3抗生素使用有适应症。Ⅰ类切口抗生素使用规范。 7.4抗菌素使用占药品比例40%。 处方管理 （15） 15 8.1建立处方医师、药剂人员签名留样。 查抗菌药物及麻精药品处方权、调剂资格是否经过有效培训并考核