登革热蚊幼调查表及个案调查表.doc

附表4 登革热媒介伊蚊监测点调查统计报表 监测点名称秀中社区卫生服务站 月 日 调查地点 调查 户数 阳性 户数 使用时间 使用地点 合计容器 蚊幼指数 经纬度 永久性容器 暂时性容器 室外 室内 数 ＋ 数 ＋ 数 ＋ 数 ＋ 数 ＋ BI CI HI 经度 纬度 09 30 第一砖厂 30 0 20 0 65 0 2 0 30 0 115 0 0 0 0 注：1.“＋”指有伊蚊幼虫孳生的容器数 2.BI（布雷图指数）＝合计阳性容器数/调查户数×100, CI（容器指数）＝合计阳性容器数/合计容器数×100 3.HI（房屋指数）＝阳性户数/调查户数×100, 4.千人指数＝伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/检查房屋内人数×1000. 填表日期：_2014 __年09_ 月_ 30 日 调查单位（盖章）： _ ____ 填表人：_ 梁玉花 附表1 发热病人/登革热（登革出血热）个案调查表 县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号： □□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ （如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1男，2女 □ 3. 年龄：_____岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □□ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 □ 9. 临床诊断日期：_______年______月_______日