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Formulaire pour la notification d’exportation Remarque: Ce formulaire de notification d’exportation est fourni par le pays exportateur conformément à l’article 12 de la Convention de Rotterdam. Les pays importateurs sont priés d’accuser réception de cette notification dans les 30 jours à partir de la date indiquée à la section 7. Numéro de référence: Pays exportateur Pays importateur SECTION 1 IDENTITE DU PRODUIT CHIMIQUE SUJET A LA NOTIFICATION 1.1 Nom commun 1.2 Non du produit chimique d’après une nomenclature internationalement reconnue (IUPA par exemple) 1.4 Numéro de code 1.4.1 Numéro du CAS 1.4.2 Code dans le Système harmonisé de code douanier 1.4.3 Autres numéros (si applicable, spécifier le système de numérotation  SECTION 2 IDENTITE DE LA PREPARATION A EXPORTER (ne remplir la section 2 que s’il s’agit d’un mélange ou d’une préparation) 2.1 Appellation commerciale et noms des préparations 2.2 Pour chaque substance dans la préparation sujette à la notification d’exportation, concentration (%) et informations comme spécifié à la SECTION 1 SECTION 3 INFORMATIONS CONCERNANT L’EXPORTATION 3.1 Date estimée de l’exportation (jour,mois, an) 3.2 Catégorie prévue (produit chimique à usage industriel ou pesticide) et utilisation prévue dans le pays importateur 3.3 Nom, adresse, téléphone, télécopieur, adresse électronique de l’importateur 3.4 Nom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de l’exportateur SECTION 4 INFORMATIONS SUR LES DANGERS ET/OU LES RISQUES DU PRODUIT CHIMIQUE ET MESURES DE PRECAUTION (Veuillez fournir les informations dans le tableau suivant ou attacher une copie de la fiche technique de sécurité contenant les informations demandées) 4.1 Classification du danger (par ex. SGH, OMS, CIRC, UE) 4.2 Informations sur les dangers et/ou les risques 4.3 Informations sur les mesures de précaution pour réduire l’exposition au produit chimique ainsi que ses émissions 4.4 In

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