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_____________街道 编号：_______________ 南通市市区经济适用住房购买申请表 （低收入家庭） 申请人：_________ 18位身份证号码： 户籍所在地：__________区__________街道___________（社区）居委会 户籍所在座落：_________新村（路、巷）________幢（号）________室 实际居住地：_________区__________街道_____________（社区）居委会 实际居住座落：__________新村（路、巷）_______幢（号）________室 移动电话或小灵通号码（必须可接受短信）：__________________________ 固定电话：_______________________________________________________ 固定通信地址：__________________________________邮编：___________ （注：本表请用黑色水笔以正楷字体填写，不得使用圆珠笔和铅笔，不得涂改，空格处应用斜线画去。如因字迹潦草等原因引起无法联系等各种后果由填写人负全部责任。电话号码及通信地址发生变更应及时向南通市住房保障发展中心报告，以免无法联系造成损失。） （本申请表一式两份） 填表日期： 年 月 日 南 通 市 房 产 管 理 局 印 制承 诺 书 本人代表参加申请购买经济适用住房的家庭全体成员作出如下承诺和声明： 一、本人及全体共同申请人已充分了解《南通市市区经济适用住房管理实施细则》（通政发〔2009〕96号经济适用住房在取得完全产权以前，不得出售或者用于出租经营。申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请购买经济适用住房的，取消申购资格；对以欺骗或者贿赂等不正当手段取得经济适用住房的，由市房产管理局责令退回，注销房屋所有权证，并通报有关单位记入个人征信档案，申请人及其共同申请的家庭成员三年内不得申请购买经济适用住房或者政策性补贴。 （一）申请人及共同申请人基本情况等（由申请人填写，必须填写十八位身份证号码） 序号 称 谓 姓 名 性别 婚姻状况 身 份 证 号 码 户籍所在街道 户籍性质 取得市区城镇居民常住户籍时间 ① 申请人 ② ③ ④ ⑤ ⑥ 家庭成员构成 家庭成员人数：__________；具有市区城镇户籍人数：__________。 家庭中有无残疾人员 □无 □有 (残疾部位：___________；残疾等级___________；残疾证号___________。) 填表说明：1、“称谓”按栏顺序填写：申请人、配偶、子女等。2、“婚姻状况”栏请填写：已婚、未婚、离婚、丧偶等。3、“户籍性质”填写：非农业户、农业户。4、“取得市区城镇常住居民户籍时间”填写：取得南通市区城镇户籍的最早时间，在市区出生取得户籍的填写出生日期。 （二）申请人家庭全体成员名下拥有的住房情况 家庭人均住房建筑面积为____________平方米。 房 屋 座 落 建筑面积（㎡） 房屋性质 目前状态 产权人(单位) 承租人 （公房填写） 购买或承租时间 A: 年 月 日 B: 年 月 日 填表说明：1、家庭人均住房建筑面积＝全体家庭成员住房建筑面积总和÷家庭成员人数。2、房屋性质包括：商品房、房改房、租住公房、解困房、自建房、拆迁安置房等。3、目前状态包括：在用、出售、拆迁等。4、承租人：直管公房或单位自管公房用户填写使用证上承租人姓名，其他无需填写。 （三）（四）原租住公房退出协议书（无租住公房的无需填写） 本人目前承租的位于________________________地址的直管(单位自管)公房，使用面积为____________平方米，房屋所有权人为_____________________。因本人及全体家庭成员希望购买经济适用住房，根据《南通市市区经济适用住房管理实施细则》规定，申请与所有权人解除租赁关系并由房屋所有权人收回该房产。 房屋使用权人及配偶签名： 申请人目前租住我单位所有直管（自管）公房，我单位同意根据其本人申请解除租赁关系，收回房产，并保证今后不再租赁给该户家庭任何成员。 单位（盖章）： 负责人：