工作安全作业许可证.docVIP

工作安全许可证 填写日期： 编号： 1 施工部门（许可证申请部门） 申请部门 施工地点 工作内容描述 预订施工时间 自___年___月___日____________时至___年___月___日____________时 施工单位 施工单位安全主管 指派监工人员 施工人数 跨车间 影响研判 ○是 ○否 跨车间 名称 作业项目判定 （带有“(”的作业项目需附带安全点检表） □(动火作业： □特殊动火 □一级动火 □二级动火 □ 固定动火 □(高处作业： □（2--5m）—30m) □(30m以上) □(受限空间作业 □(吊装作业 □(盲板抽堵 □(动土作业 □(断路作业 □( 设备检修 □(管线打开 □ 一般作业（没有操作程序可遵循的工作） 2 危害识别(申请人可与设备属地单位工艺人员共同完成) □爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □蒸汽 □高压气体/液体 □有毒有害化学品 □高温/低温 □触电 □惰性气体 □ 噪音 □产生火花／静电 □机械伤害 □物体打击 □ 辐射 □不利天气 □坠落 □淹溺/埋没 □ 另附工作安全分析 □ 其他危害： 安全措施： 施工负责人: 年 月 日 时 申请人: 年 月 日 时 3 设备（属地）车间（许可证审批部门） 4 跨车间（工段）设备（属地）单位（许可证会签部门） 施工当日 上班时间 时 施工当日 上班时间 时 指派 监护人员 指派 监护人员 跨车间 影响研判 ○是 ○否 应配合 事项 跨车间 名称 跨车间 （工段）会签 是否指派施工前作业点检表之现场核签主管 ○是 ○否 姓名 延长施工 许可时间 原审批人 （或值班主管、调度、值长） 核准主管: 年 月 日 时 经办主管: 年 月 日 时 注：工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须重新办理工作安全许可证。 填 单 说 明 表单名称 [工作安全许可证] 填单部门 工程（施工）部门 设备（属地）车间 表单编号 填单时机 工程施工需要进行高危作业及一般作业，向设备（属地）车间申请许可时填写。 表单功能 通过办理[工作安全许可证]，辨识高危作业过程中的危害，落实安全措施以确保安全。 项次 主要栏位 使用说明 备注 1 工程（施工）部门 工作安全许可的申请部门。自理施工项目以施工部门为申请部门，外包承揽项目以工程主办部门为申请部门。 2 作业项目判定 判定高危作业项目和分级。 带有“(”的动火作业、高处作业、受限空间作业、吊装作业、盲板抽堵、动土作业、断路作业、设备检修、管线打开作业需附带[施工作业安全点检表]。 无“(”的一般作业（没有操作程序可遵循的工作）也需办理[工作安全许可证]但不需附带[施工作业安全点检表]，例如：在生产装置内保温作业、刷油漆作业等。 3 危害识别 申请人可与设备（属地）车间工段工艺人员共同完成。 对工艺设备、作业工具、作业地点是否存危险（有打“(”），制订安全措施。也可另附工作安全分析。 4 申请人 申请人通常是施工组织者，为作业负责人。 5 核签人 工作安全许可申请核签人，为工段长以上主管（仅限于自理施工项目）。 6 设备（属地）车间 工作安全许可的审批部门。是指工程施工地点的设备（或扩建）所属部门。 7 现场核签主管 施工前安全点检表核签者，班长或值班主管、调度、值长（审批人）。 8 经办主管 作业项目的危害辨识、风险评价人员，一般为专业人员等。 9 核准主管 设备（属地）车间工作安全许可终审批准人，工段长、厂（处）长含以上人员。 签核流程 工程（施工）部门申请→设备（属地）车间审批→跨厂处设备（属地）车间）会签。 表单流程 第一联（白色）交予作业负责人置于施工地点备查（负责人留存可复印）； 第二联（黄色）交予监护人员存放于设备部门控制室告知调度或值长； 第三联（蓝色）交予厂处安环人员管制由批准方留存。 第一联（白色）必须放置于现场，工作完成后连同安全点检表交回