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受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 职业病诊断机构资格审批 填表说明 1.本申请表及申报单位提交的申报资料均需一式三份。 2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、封面的受理类别、受理编号、受理日期由市政务服务中心窗口填写。 4、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印。 职业病诊断机构资格审批申请表 申请单位名称 申请单位 申请单位地址 申请单位地址 邮政编码 邮政编码 电话 联系电话 传真 联系人传真 电子邮件 申请单位电子邮箱 法定代表人 法人代表 职务 职务 申请类别 新建( ) 延续( ) 变更( ) 申请职业病诊断项目 1、 尘肺 ( ) 2、 职业性放射性疾病 ( ) 3、 职业中毒 ( ) 4、 物理因素所致职业病 ( ) 5、 职业性传染病 ( ) 6、 职业性皮肤病 ( ) 7、 职业性眼病 ( ) 8、 职业性耳鼻喉口腔疾病 ( ) 9、 职业性肿瘤 ( ) 10、其他职业病 ( ) 所 附 资 料 清 单 1、 法人资格证明材料（复印件）； ( ) 2、 医疗机构执业许可证（复印件）； ( ) 3、 申请机构简介； ( ) 4、 主要技术人员情况表和相关证明材料； ( ) 5、 职业健康检查技术人员培训材料； ( ) 6、 实验室及工作场所有关资料 ( ) 7、 职业健康检查仪器、设备清单； ( ) 8、 有效得的计量认证合格证书； ( ) 9、 职业健康检查质量管理制度文件； ( ) 10、其他有关资料（详细列出）。 ( ) 申请理由： 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 医疗机构执业许可审批部门意见： 签章： 年　　月　　日 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事 专业 工作 年限 职业病诊断仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 评审组意见： 广州市职业病防治院（代章） 年 月 日 卫计委经办处室意见： 处室负责人： 年 月 日 卫计委主管领导意见： 主管领导： 年 月 日 备注： 7