附件：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.doc

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 肾病科 病室 610室 住院号 230122 入院时间 2012 年 4 月 28 日 11 时 一．一般资料 姓名 米会芳 性别 ：女 年龄 58 岁 民族 汉族 籍贯 甘肃镇原 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 ： 农村合作医疗 资料来源 ：家属 入院方式：平车 入院诊断 慢性肾功能不全（尿毒症期） 确定诊断 慢性肾功能不全（尿毒症期） 入院原因（主诉＋现病史） 主因“发现肾功能异常一年余，间断性双下肢浮肿一年余伴胸闷气短3天” 既往史 无 家族史 无 过敏史 无 嗜 好 无 生育月经史 月经史 15/3-5/28/2009/5/23 ，孕产史 孕3产3 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 2．饮水情况 3．大便情况 平时 近2天 平时 近2天 平时 近2天 食欲 好 差 量 1000 800 次数 1-2 1 食量 尚可 少 种类 水 水 性状 软便 软便 体重 50 53 其他 无 无 颜色 黄色 黄色 嗜好 无 无 其他 无 无 其他 无 无 4．小便情况 5．睡眠情况 6．自理情况 平时 近2天 平时 近2天 平时 近2天 次数 3-4 1-2 时间 好 差 独立 自理 协助 量 1300 500 质量 好 差 协助 部分 全部 颜色 淡黄色 淡黄色 药物 无 无 依赖 无 全部 尿管 无 无 其他 无 无 其他 无 无 其他 无 无 7．目前自我感觉 仍感胸闷气短 8．精神情绪 焦虑 9．对疾病认识 部分了解 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规 血红蛋白：35g/l □血生化 肌酐：1020mmol/l □ECG 无异常 □x－ray 无异常 □其他 无异常 四．身体评估 生命体征 T 36.9 ℃ P 89 次/分 R 22 次/分 BP 130/80 mmHg 一般状态 发育 正常 营养 正常 体位 强迫 神志 清醒 配合检查 合作 皮肤粘膜 颜色 正常 完整性 完整 护理诊断相关体征、伤口、引流等 皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿有关 清理呼吸道