保良局医疗资助基金.doc

保良局醫療資助基金 申請表 甲部 轉介機構 / 單位 1. 機構及服務單位名稱 2 機構檔案編號 乙部 申請人概況 1. 姓名: 男/女 (英文) (中文) 2. 年齡 / 出生日期: ________________________ 3. 香港身份證號碼: 4. 地址: _____ 5. 電話號碼: 6. 銀行戶口資料: (戶口持有人姓名) 　 　　　　 (銀行名稱) (銀行戶口號碼) 　　　 7. 申請人及同住家庭成員經濟狀況 家庭成員姓名 年齡 與申請人關係 職業 每月收入($) 資產($)* 特殊健康狀況* 申請人 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 總人數# 總月入$ *資產：包括現金、銀行存款、物業及其他可變換現金財產 *若有特殊健康狀況，如肢體殘障、精神病、長期病患等，請附上有關證明文件 8. 有否於社署資助、醫管局或公益金受惠機構接受服務 □ 否 □ 有 (請填下表) 家庭成員姓名 機構名稱 接受服務 服務使用期 丙部 申請內容 病人所患病症 (中文譯名)：_________________________________________________________________ 申請項目：(手術、檢查、購買藥物或儀器，請附由政府醫院/診所有關証明Annex A) 申請金額：__________________________________________________________________________________ 申請原因： (請轉介單位提供簡單個案報告，內容包括申請人家庭成員、教育、就業、家庭關係、申請原因及推薦原因。) (如有需要， 病人現時自我照顧能力簡述： 丁部 申請人聲明及保證 1. 本人 / 家人(如與家人同住) 没有就申請的項目獲得其他機構或申請其他機構的經濟援助。 或 本人 / 家人(如與家人同住) 因遇特殊情況，已申請 （請列明 *已獲得 / 已申請之其他經濟援助，包括捐款及其他緊急基金），但仍希望保良局醫療資助基金撥款給本人以解決經濟困難，詳細原因請參閱