保良局萧景聪纪念医疗资助基金.doc

保良局蕭景聰紀念醫療資助基金 申請表 甲部 轉介機構 / 單位 1. 機構及服務單位名稱 2 機構檔案編號 乙部 申請人概況 1. 姓名: 男/女 (英文) (中文) 2. 年齡 / 出生日期: ________________________ 3. 香港身份證號碼: 4. 地址: _____ 5. 電話號碼: 6. 銀行戶口資料: (戶口持有人姓名) 　 　　　　 (銀行名稱) (銀行戶口號碼) 　　　 7. 申請人及同住家庭成員經濟狀況 家庭成員姓名 年齡 與申請人關係 職業 每月收入($) 申請人 $ $ $ $ $ 總人數# 總月入$ 8. 病人所患癌症(中文譯名)：____________________________________ 丙部 遞交申請文件及清單 以下文件必需提交 a. □ 由政府 / 醫管局醫生發出的有關證明 Annex A b. □ 填妥申請表格所需的資料 (一式兩份，正本交本基金辦事處，副本由轉介機構存檔) c. □ 身份證副本 d. □ e. □ 家庭入息證明副本 (如糧單、稅單、銀行戶口最近6個月資料) 其他有助審批申請之文件 丁部 申請人聲明及保證 1. 本人 / 家人(如與家人同住) 没有就申請的項目獲得其他機構或申請其他機構的經濟援助。 或 本人 / 家人(如與家人同住) 因遇特殊情況，已申請 （請列明 *已獲得 / 已申請之其他經濟援助，包括捐款及其他緊急基金），但仍希望保良局撥款給本人以解決經濟困難，詳細原因請參閱申請表丙部之個案報告。 2. 本人保證獲批款項只會用在獲批之相關項目上。 本人謹此聲明，所呈報之資料均屬真確及並無遺漏，否則本人必須將獲批款項悉數退還予保良局，保良局有權拒絕本人 / 家人日後之申請。 *請將不適用者刪去 申請人 : (簽署) 戊部 轉介機構 / 單位推薦及覆檢 (推薦人及覆檢人其中一人必須為註冊社工) 本機構 / 單位已核實申請內容及清楚確知申請人需要經濟援助 推薦 簽署: 姓名: (請以正楷填寫) 職銜: ______________________________________ 電話: ______________________________________ 傳真: 日期:_________________________________