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( 注意:每份申请书对应一份测试报告 (英文报告，请用中英文填写带有★号的栏目，两种同时申请,加收英文报告中文报告英文报告中文报告★Applicant: 申请厂商: ★Address ： 地址: ★Contact person: 联络人:★Tel No: 电话: Mobile: 手机: ★Fax: 传真: E-Mail: 电子邮箱: ★报告抬头以及地址(若未填写则默认为申请厂商)： ★Sample Name：样品名称:Material No料号 Model No型号 Lot No批号 Ref Info样品参考信息 Buyer买家： Supplier供应商： 测试要求:请务必提供不少于指定重量(或表面积)的样品以避免因样品不足补样而造成的时间损失。条件的选择可另附表格。 以下测试项目，若未指定则认为申请者接受默认测试方法。 ★ material： 材质: ★Country of Destination 目的国(例如:欧盟,美国等): Country of Production 生产国(例如:国等): ★Test(s) Requested (including test method if applicable) 测试需求： 1.EU 欧盟 2.USA 美国 3.Germany 德国 .France 法国 5.Italy 意大利 6. 7.Switzerland 瑞士 8.South Korea 韩国 9.China 中国 10.Other 其他（请标明目的国或测试标准）： (Remark 备注（如果有其他特殊要求，请标明）： ★Use Mode使用方式Single use一次性使 Repeated use重复使用 Heat preservation use保温使用 Not Heat preservation use不保温使用 ★Conditions of food contacted 与食品接触的情况 Contact Foods Type 接触食物类型 Aqueous foods水性食物 Acidic foods酸性食物 Alcoholic foods含酒精食物 Fatty foods脂肪性食物 nly Contact Milk, Fermented milk, Cream and Sour cream 只接触牛奶, 发酵牛奶, 奶油和酸奶油 Contact Temperature 与食品接触的温度： T≤5℃ 5℃T≤20℃ 20℃T≤40℃ 40℃T≤70℃ 70℃T≤100℃? 100℃T≤121℃ 121℃T≤130℃ 130℃T≤150℃ T150℃ Contact Time 与食品接触的时间： t≤5min 5mint≤0.5h 0.5ht≤1h 1ht≤2h 2ht≤4h 4ht≤24h t24h 橡胶盖子塞子密封垫圈类请标明使用容器体积： mL ★发票抬头： 申请公司 其它： ★Invoice To报告或发票邮寄地址： 收取报告方式： 自取 邮寄 PDF 报告 余样退回(邮费自付；贵重品与危险物品请自取) ★Service Requested服务类型(星期六, 星期日及节假日不计入工作日内)： Regular标准服务 Double Express特快服务,加收100% 附加费 DUME代表签名/日期  FOOD CONTACT MATERIAL TESTING 食 品 接 触 材 料 测 试 申 请 表