电子病案模式下病案首页质量控制问题探讨.pdfVIP

电子病案模式下病案首页质量控制问题探讨 100191北京市北京大学第三医院病案科吴虎兵夏志伟。李杨 摘要电子病案是记录患者最完整、最详细的临床信息资源，是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，其最终 将代替纸质病案的历史地位。病案首页是整个病案内容的精华部分，其作用不言而喻。本文通过分析纸质病历信息化目前存 在的主要阿题，探讨在电子病案模式下，电子病案的首页信息如何完成填写与质控。 关键词电子病案；病案首页 病案首页记录病人的基本社会信息和主要诊疗信息，是整个病案内容的摘要部分。以检索、统计为手 段，为医院的医疗、科研、教学、管理等服务。首页信息化是病案发展的重要内容，在未进入电子病历时 代，首页信息化为医院管理提供诸多便利性，但同时自身也存在局限性。在分析传统病历首页信息化存在 的同题基础上，本文探讨在电子病历模式下，病历首页的数据是如何完成填写与质控问题。 l存在问题 首页的具体数据包括：病人基本信息、住院信息、诊断信息、检查信息、治疗信息、手术信息、费用信 息和质量信息等n】。这些数据项目内容，由编码员或医师手工录入到病案首页数据库中，编码员进行编码， 形成病案首页数据库，这也是当前病案首页信息化的主要模式。该模式存在的主要问题有： 1．1存在信息转换问题，由于纸质病历在医师书写过程中，易产生缺项、