7胸外科内镜诊疗技术申请书00.pdfVIP

项目编号： 胸外科内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 内蒙古民族大学附属医院 主管部门: 通辽市卫生局 申请日期: 2014/3/20 内蒙古自治区医师协会制 填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《胸外科内镜 诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上胸外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件 （加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展胸外科内镜诊疗技术临床应用 详细情况（加盖公章）； 4. 胸外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员 随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照 及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请 书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式 3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册， 同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 内蒙古民族大学附属医院 医疗机构等级 蒙医三级 甲 医疗机构性质 √综合医院 □专科医院 □其它 等 编制床位 600 张 医疗机构主管部门 通辽市卫生局 医疗机构联系人 薛那顺 联系电话（手机） 1座机电话号码38 项目负责人 薛那顺 联系电话（手机） 1座机电话号码38 地 址 内蒙古通辽市霍林河 邮政编码 028000 大街 1742 号 电子邮箱 座机电话号码0@ 传 真 二、相关专业科室设置情况 四级胸外科内镜诊疗技术 一、胸腔镜诊疗技术 （一）肺手术 √胸腔镜下肺叶切除术 √胸腔镜下肺减容术 √胸腔镜下袖式支气管成形术 √胸腔镜下解剖性肺段切除术 √胸腔镜下复合肺叶切除术 √胸腔镜下全肺切除术 （二）食管手术 √胸腔镜下食管切除术 （三）纵隔手术 √胸腔镜下胸腺切除术 √胸腔镜下胸腺扩大切除术 二、硬质气管镜诊疗技术 √硬质气管镜下大气道内镜治疗技术 三级胸外科内镜诊疗技术 申 一、胸腔镜诊疗技术 请 （一）肺手术 项 √胸腔镜下肺大疱切除术 √胸腔镜下肺楔形切除术 √胸腔镜下肺裂伤修补术 目 （二）食管手术。 √胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术 √胸腔镜下食管憩室切除术 √胸腔镜下食管肌层切开术 √胸腔镜下食管裂孔疝修补术 √胸腔镜下食管抗返流手术 （三）纵隔手术。 √胸腔镜下纵隔肿瘤切除术 √胸腔镜下纵隔病变活检术 （四）胸壁胸膜手术。 √胸膜活检术 √胸腔镜下交感神经链切断术 √胸腔镜下脓胸病灶清除术 √胸腔镜下心包开窗术 √胸腔镜下 NUSS手术 √胸腔镜下胸膜腔探查术 √胸腔镜下胸导管结扎术 √胸腔镜下膈疝修补术 √胸腔镜下胸壁肿瘤切除术 二、纵隔镜诊疗技术 √纵隔镜下纵隔淋巴结活检术 √纵隔镜下纵隔肿物切除术 三、支气管内超声引导针吸活检术 EBUS-TBNA 其 他： 科室名称 胸心外科 近 5 年累计完成内镜诊疗操作 独立科室建制 √是 □否 开设床位 24 张 358 例 每年收治胸外科患者 已开展胸外科内镜诊疗工作 8 年 申 400 例 请 设有胸外科相关 具备满足无菌手术条件的 科 疾病专业组 √是 □否 内镜诊疗室或手术室 √是 □否 室 近 5 年开展情况 年出院人次 胸外科内镜诊疗手术数 三级以上胸外科内镜诊疗手术数 2009 年 410 60 40 2010 年 423 58 38 2011 年 450 75 45 2012 年 465 80 60 2013 年 456 85 70 术前准备室 有√ 无□ 术后观察室 有√ 无□ 内镜诊疗室 有√ 无□ 符合无菌操作条件 是√ 否□ 内镜消毒 手 灭菌设施 有√ 无□ 医院感染管理符合要求 是√ 否□ 术 室 有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰 是√ 否□ 有单独的更衣洗手区域 是√ 否□ 能够进行心、肺、脑抢救复苏 是√ 否□ 配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）√ 除颤仪√ 吸氧装备√ 简易呼吸器等急救设备√ 急救药品√ 设置符合规范要求，达到 III 级洁净辅助用房标准 是√ 否□ 病床数 6 张 重 2 多功能监护仪√ 呼吸机√ 每病床