内镜室医院感染管理质量评价标准.docVIP

内镜室医院感染管理质量评价标准 项目 内容及要求 检查方法 检查情况 扣分 组织管理（10分） 科室有医院感染管理规章制度、措施及清洗消毒等操作规程。 2、根据科室医院感染管理质量评价标准，定期自查，并有相应检查、整改记录。 3、监控人员对本科室医务人员进行医院感染知识学习、培训，每季一次，有培训记录。 4、内镜洗消人员上岗前须参加岗前培训，考核合格后方可上岗。并应取得相关部门颁发的岗位资格证书 1项不符合要求扣1分 环境管理（20分） 1、布局合理，诊疗室与洗消室分开，并保持室内清洁，洗消室通风良好。 2、配备流动水洗手设施，速干手消毒剂和洗手皂液。 3、不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。 3、储镜柜符合要求，内部清洁，每周消毒一次。消毒后的内镜应干燥储存于专用洁净储镜柜内。 4、诊疗台及其配套设施、设备、仪器表面应每天擦拭，保持洁净无尘，每周一次彻底清洁消毒处理。 5、每天用紫外线灯管对室内空气进行消毒一次，有记录。 1项不符合要求扣1分 标准预防（10分） 备有防水服或防水围裙、口罩、手套、帽子等防护用品。 清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品（穿工作服、戴帽子、口罩、手套、防水围裙等）。 对每一位病人诊疗操作前后应严格洗手或手消毒，操作时需穿隔离衣、戴手套、脱手套后应洗手。 每发现1人次违规操作扣1分 清洗消毒灭菌（35分） 1、不同部位内镜的诊疗工作应分时间段进行。 2、严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。 3、内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊患者姓名、使用内镜编号、清洗、消毒时间及操作人员姓名等）内容详实。 4、内镜及附件立即清洗、消毒。用流动水清洗，消毒槽必须加盖。 5、内镜清洗、消毒操作流程符合要求：应严格按水洗、酶洗、清洗（刷洗、高压水枪彻底冲洗）消毒、冲洗的程序进行处理。各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用戊二醛浸泡≥10分钟；支气管镜浸泡≥20分钟,；其他特殊感染患者使用后的内镜≥45分钟；当日不继续使用的内镜浸泡≥30分钟. 6、无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗器械、卫生用品不得重复使用。 7、弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒（活检钳达到灭菌水平）。 8、每日工作结束后，必须对吸引瓶、管、清洗槽（池）进行清洗消毒。 1项不符合要求扣1分 卫生学 监测 （15分） 消毒剂监测：使用中的消毒剂每日监测有效浓度，记录监测结果并保存。应每月进行一次生物学检测，并做好记录。 消毒后的内镜应当每季度进行生物学检测并做好记录，检测结果符合要求并记录。 物表、空气、工作人员手每月进行监测，检测结果符合要求并记录。 1项不符合要求扣1分 医疗废物管理 （10分） 医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送，不污染周围环境。 包装物与容器符合规定要求，锐器放入锐器盒内，容量不超过3/4。 医用垃圾与生活垃圾分开放置，感染性垃圾有标记。 4、交接登记内容完整、资料齐全。 1项不符合要求扣1分。