三井住友海上火灾保险（中国）有限公司.doc

三井住友海上火灾保险（中国）有限公司 Mitsui Sumitomo Insurance (China) Company, Limited 中国上海市浦东新区世纪大道100号 上海环球金融中心 34楼T70室 34-T70, Shanghai World Financial Center, 100 Century Avenue, Pudong New Area, Shanghai, China 致：三井住友海上火灾保险（中国）有限公司 To: Mitsui Sumitomo Insurance (China) Company, Limited 第三者责任保险 索赔函 兼 事故报告书 POLICY NUMBER 保单号码： INSURANCE CLASS 保险险种： INSURED 被保险人名称： CLAIM AMT 索赔金额： PRESENT ADDRESS 地址： Contact Details 联系人及联系电话 Email 电邮地址 WHICH OCCURRED ON 事故发生日期： (Y) /(M) /(D) _________/______/______ 年 月 日 何时及何人向您报告该事故 SUMMARY OF THE LOSS 事故概要： [ ] SEE ATTACHED REPORT [ ] 附事故损失报告参照 CAUSED BY 损失原因： Location of Accident 事故发生之确切地点 Description of Accident 事故发生的原因和经过 受害人是否已索赔？如是，请提供索赔详情及文件 索赔人是否有为该损失投保？如是，保险公司是： 产品资料 产品名称 产品销售日期/地点 产品型号及编号 产品发票号码或销售记录 被保险人的身份是： □ 制造商 □ 供应商 □ 批发商 □ 零售商 □ 或其他（请注明） 受伤者资料 （导致人身伤害时请填写此部分） 姓名 地址/电话 受伤部位和程度 1 2 3 伤者被送往何家医院 如曾接受医疗救护，医生之姓名为： 财产损失资料 （导致财产损失时请填写此部分） 财产所有人姓名 地址 / 联系电话 受损财产的类别 损害的性质和程度 是否能修复 财产损失或修复费用的估计金额 证人资料 请尽可能取得证人/旁观者/事故发生时在附近看到的人或曾经听到相关者对事故之描述的人的姓名和联系方式 姓名 地址 电话 1 2 3 警方资料 事故发生现场之公安人员姓名和警号 所属公安局 案件编号 电话号码 PLEASE COMPLETE THIS FORM IN DETAIL AS MUCH AS POSSIBLE, OTHERWISE THE CLAIM WILL BE PREJUDICED. IT IS UNDERSTOOD AND AGREED THAT THE FURNISHING OF THIS FORM TO THE INSURED OR ITS PREPARATION BY ANY REPRESENTATIVE OF THE COMPANY OR THE ACCEPTANCE OR RETENTION OF THE PROOF THEREAFTER BY THE COMPANY SHALL NOT CONSTITUTE A WAIVER OF ANY OF THE CONDITIONS OF THE POLICY. 请务必完整填写此表格，以保障您的索赔权利。 兹声明：本公司向被保险人或其代表提供此事故报告书及其日后接受或保留其他之有关证明，均不构成公司对保险单上所载之任何条款予以放弃。 I/WE HEREBY DECLARE INFORMATION GIVEN ABOVE IS MADE TRUE AND CORRECT AND TO THE BEST OF MY/OUR KNOWLEDGE. 我/我们郑重声明：本表格所反映的信息是尽我/我们所知及所信，本表格的资料全属正确无误。 I/WE HEREBY UNDERTAKE TO PROVIDE ANY DOCUMENTS OR ASSISTANCE TO THE INSURER FOR RECOVERY AGAISNT ANY OTHER THIRD LIABLE PARTY ACCORDING TO THE POLICY. 我/我们承诺根据保险合同规定，协助保险公司向任何有责任的第三方进行追偿。 AFTER I/WE’VE RECEIVED THE FIN