上海交通大学学生家庭经济情况调查表（新生用表）（定稿）.doc

上海交通大学学生家庭经济情况调查表（新生用表） 院（系） 班级 学号 填表时间 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 邮 编 家庭联系人 联系电话 是否愿意申请国家助学贷款 是否已申请生源地国家助学贷款 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意参加勤工助学 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济困难情况调查 家庭 类型 □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指父母一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭成员 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习单位） 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济情况 家庭人均年收入 （元） 家庭人均月收入：□474元以下 □474-710元 □710-1065元 □1065元以上 学生在本地受助情况 。 家庭遭受自然灾害情况 。家庭遭受突发意外事件情况 。 其他情况： 。 家庭所在地民政部门名称： 经办人签名： （加盖公章） 年 月 日 民政部门通讯地址 邮编 联系电话 区号— 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B．家庭经济一般困难 □ C．家庭经济不困难 □ 认定意见 院系意见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为： 。 院（系）工作组组长签字： 年 月 日 （加盖院系公章） 学校意见 □ 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。 调整为： 。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 填表说明： 上海户籍的学生由户籍所在地街道（乡、镇）社会救助管理所签章，非上海生源学生由家庭所在地街道（乡、镇）民政部门签章证明家庭经济情况； 本表中班级、学号等信息可以在入学后填写； 需要申请国家助学贷款和学校资助的学生必须填写此表，并由民政部门签章； 入学三天内，请各班汇总后将此表交至各学院（系）主管帮困思政教师处； 在填表过程中如遇到疑问，请打电话021询。