上海市重残无业人员养护服务申请表.doc

上海市重残无业人员养护服务申请表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号 残疾人证号 残疾类别 视力 听力 肢体 智力 精神 户籍所在地 户籍类别 农业 □ 非农业 □ 家庭住址 邮编 电话 监 护 人 与被监护者关系 电 话 监护人家庭住址 邮 编 申请养护服务机构 申 请 理 由 申请人： 年 月 日 街（镇） 残联 审核 意见 审核人： 街（镇）残联盖章 年 月 日 区（县） 残联 审核 意见 审核人： 区（县）残联盖章 年 月 日 注：1、本表由申请人填写（申请人为“养护”者本人或其监护人）； 2、本表一式三份：由街（镇）残联、区（县）残联和养护服务机构各留存一份； 3、申请人提出申请时所携带材料的复印件附本表后。