中国药科大学“青骨”项目申请表（文本）.doc

中国药科大学“青骨”项目申请表 A 基本信息 姓名(中文) 性别 身份证号码 出生日期 年 月 日 民族 婚姻状况 最后毕业学校（单位） 所学专业 最高学历 已获最高学位 获最高学位时间 现工作时间 从事专业 现工作部门 行政职务 专业技术职务 办公电话 移动电话 电子信箱 B 申请留学情况 申请留学专业名称 具体研究方向 申报国别1 计划留学院校 专业 申报国别2 计划留学院校 专业 申请留学身份/资助期限 □访问学者 个月（限6-12个月） □博士后 个月（限6-12个月） 计划留学出国日期 （如果被留学基金委录取，则须在2013年1月后派出） 是否曾申请过国家留学基金 最近一次申请年度 是否曾获得过国家留学基金资助 获得几次 最后以此资助出国日期 最后一次资助回国日期 C 外语水平 一外语种 达标 □外语专业本科毕业 □WSK考试合格 □近十年内曾在同语种国家留学一学年或连续工作一年以上 □参加教育部指定出国留学人员培训部相关语种培训并结业 不达标 □无WSK考试成绩 □参加WSK考试未达标 其他 □IELTS 考试日期 □GRE 考试日期 □TOEFL 考试日期 □GMAT 考试日期 WSK考试语种 日期 总成绩 听力成绩 口试成绩 二外语种 二外程度（标准同上） 若外语水平未达到《简章》规定的合格标准，是否希望参加培训？ □是 □否 D 如曾在境外学习/工作， 请说明境外学习/工作情况 国别/地区及所在机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 从事专业 使用语言