顽固性高血压并多器官损害的诊治思考课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 拒绝冠脉 * * 尿量：白天2600ml,夜间2200ml 实验室检查 24小时尿钾 24小时尿钠 24小时尿氯 尿量 血钾 23.7mmol/L 49.7mmol/L 39.1mmol/L 4800 ml 3.06 mmol/l 尿钾钠氯 蛋白质 TP 55.6 g/L ，ALB 38.3 G/L，BUN?4.3 mmol/L （静脉抽血处瘀斑明显，不易消退） 脂肪： CHO?4.6mmol/L，TG?0.7mmol/L HDL?1.5mmol/L，LDL?2.7mmol/L （面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常） 糖： 空腹5.3-7.3mmol/L，餐后2H 6.4-10.3mmol/L 糖化血红蛋白5.2% OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L 实验室检查（代谢） 思考：原发性高血压？ 继发性高血压？ 患者高血压病程特点 高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 近期出现明显的“低血钾，高尿钾” 曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。 糖代谢异常 “不孕症” 已有临床相关疾病：脑卒中 继发性高血压？ 肾上腺疾病？ 继发性高血压？--肾上腺疾病？ 醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮/肾素比值 2.3 卡托普利抑制后醛固酮/肾素比值 3.5 卧立位RAAS及卡托普利试验结果 (停厄贝沙坦、比索洛尔两周后) 肾素(ng/ml) 血管紧张素(pg/ml) 醛固酮(pg/ml) 卧位 2.21 ↑ 32 30.4 ↓ 立位 3.24 86.2 74.5 服药2h后 3.43 45 120 血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在 皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验 皮质醇（ug/dl） ACTH (pmol/L) 8AM 60.6↑ 30.0↑ 4PM 39.88↑ 19.0↑ 0AM 13.36 3.09 8AM 1mgDex 27.94↑ 12.2↑ 8AM 8mg Dex 2.55 2.05 继发性高血压？--肾上腺疾病？ * 要点：1. 皮质醇增多，正常节律消失 2. 不受外源性糖皮质激素的抑制 小剂量地塞米松抑制试验： 不受抑制（正常5 ug/dl ） ——确定为皮质醇增多症（Cushing’s sydrome） 血皮质醇、ACTH明显升高 —— 提示为ACTH依赖性皮质醇增多症，排除肾上腺皮质来 源（可能为垂体来源或异位ACTH综合征） 大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制（下降50%） 意义：不被抑制：异位ACTH综合征 能被抑制：垂体瘤 ——支持为垂体来源，即库欣病（Cushing’s disease） 继发性高血压？--肾上腺疾病？ 性激素轴 LH 2.48U/L FSH 4.46U/L PRL 12.66U/L 雌二醇 0.126nmol/L 孕酮 7.49nmol/L↑ (0.45-6.55） 睾酮 6.83nmol/L 继发性高血压？--肾上腺疾病？ 生长激素 0.13mIU/L ↓(0.144-12) 甲状腺素轴 FT4?、FT3、T3、T4?正常范围 TSH?0.13uIU/mL?↓ 继发性高血压？--肾上腺疾病？ 影像学检查—肾上腺CT 影像学检查—垂体及蝶鞍核磁 垂体前侧偏左可见一直径3mm异常信号，T2高信号，T1信号混杂，增强扫描强化程度低于正常垂体。 胸部CT及瘤标 胸CT： 1. 左肺尖纤维硬结形成 2. 双肺陈旧病灶 3. 残留胸腺可能 肺部瘤标 癌胚抗原： ? 4.65ng/ml CYFRA21-1： 2.45ng/ml 神经元烯醇化酶：9.07ng/ml 铁蛋白： ?218.4ng/ml 继发性高血压 库兴氏病：垂体瘤 关于高血压---动态血压监测 24小时血压呈非杓型分布，全天血压普遍呈中、重度升高，无晨起高血压现象。 关于高血压---靶器官损害评估 心电图： 窦性心律，电轴左偏，RV5 2.4mv, RV5+SV