申请表格（样表）.doc

申请表格（样表） 项目单位基本情况表 单位：万 元 单位名称 法定代表人 单位地址 联系电话 单位登记 注册类型 职工人数（人） 其中：技术人员（人） 隶属关系 银行信用等级 有无国家认定的技术中心 总资产 固定资产原值 固定资产净值 资产负债率 贷款余额 其中：中长期贷款余额 短期贷款余额 主要产品生产能力，国内市场占有率，2012年水、能源及相关资源消费量 年度（近三年） 企业经营情况 2011年 2012年 2013年（预计） 备 注 销售收入 利 润 税 金 项目基本情况表 单位：万元、万美元 建设单位 名称 所属 行业 所属 专题 项目名称 建设起止年月 年 月至 年 月 项目负责人 手机 Email 项目联系人 手机 Email 项目建设必要性（企业资源消耗和污染物排放的现状、存在的主要问题） 项目建设内容 项目节能、节水、资源循环利用、污染物排放量，或产业化示范带动作用 （注：必须注明具体指标，如节能**吨标准煤，节电**万千瓦时，节水**万吨，循环利用**废物**万吨，减少废水排放**万吨，减排COD**吨，削减二氧化硫**吨，治理铬渣**万吨等；产业化示范项目所解决的关键共性技术问题、填补国内空白情况，对节能环保产业发展的带动和支撑作用等） 项目总投资 固定资产投资 银行贷款 自筹及其他 新增销售收入 新增利润 新增税金 新增出口创汇 项目前期 工作情况 ××项目实施措施及效果报告 一、评估依据 相关法律、法规、规划、行业准入条件、产业政策、相关标准及规范，循环经济与节能减排技术、产品推荐目录，国家命令淘汰的用能产品、设备、生产工艺等目录，以及相关工程资料和技术合同等。 二、项目概况 （一）项目申报单位基本情况。项目承担单位名称、所有制性质、主营业务、地址、法人代表、项目联系人及联系方式，企业运营总体情况。 （二）项目基本情况。项目名称、建设地点、项目性质、建设规模及内容、项目工艺方案、总平面布置、主要经济技术指标、项目建设完成情况等（改、扩建项目需对项目原基本情况进行说明）。 三、项目实施前项目实施前工艺流程和主要生产装置的规模（用文字和图表说明）项目实施前消耗的能源种类、项目实施前计量措施（文字、图表说明）项目采用的节能技术措施 项目实施改造的工艺流程和主要生产装置（用文字和图表说明）项目改造后的能源种类、项目改造后计量措施（文字、图表说明）项目节能测算和监测方法 项目测算的依据和基础数据项目测算公式、折标系数和计算过程