省本级生育保险待遇申请单.doc

省本级生育保险待遇申请单 单位名称（盖章）： 　 单位：天、元 参保人姓名 　 身份证号码 　 社会保障号 　 就医医院 　 年龄 手术名称 妊娠天数 　 住院日期 　 性别 　 联系电话 　 提交的报销单据（请务必手写清楚种类和数目） 　 配偶姓名 　 　 开户银行 　 　 银行账号 　 生育医疗费用审核支付 　 总费用 药品费 诊疗费 服务设施费 个人自负 审核支付 产前检查费 　 　 　 　 　 终止妊娠医疗费 　 　 　 　 　 生育医疗费 正常阴道产 　 　 　 　 　 阴道手术产 　 　 　 　 　 剖宫产 　 　 　 　 　 计划生育医疗费 　 　 　 　 　 生育并发疾病医疗费 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 生育津贴支付 类别 普通生育 晚育 多[N]胎生育 难产 计划生育津贴 中止妊娠增加津贴 男职工津贴 津贴天数计算 　 　 　 　 　 　 　 生育生活津贴支付额 　 合计支付金额 　 　 　 小写： 参保职工(或委托人）：（章） 部门负责人：（章） 　 　 经办机构：（章） 　 　 月 日 　 年 月 日 备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算； 2、增加享受产假天数其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累加计算； 3、所有生育待遇审核后将直接划拨至本表中参保人制定的银行账户中，请参保人仔细填写并签字确认。