种重大疾病补贴理赔申请单（版）.doc

30种重大疾病补贴理赔申请单（2015版） ZH·NO： NO： 索赔申请 指引 1、索赔时请提供：病理诊断报告原件或诊断医院盖章的复印件、出院小结和门诊病史复印件。 2、银行账号注销或更改请务必通知上海外服所属业务中心业务员。 3、当年发生的费用一般应在就诊后的60天内申请，特殊情况须在次年2月底前提交，逾期不予办理理赔（约定公司除外）。 4、各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。 员工填写：请清楚、完整、正确填写以下各项信息 姓名 身份证号码 电脑号 工作地点 商社名称 联系电话 联系地址 邮编 (子女 (配偶 姓名 身份证号码/出生年月 居住地 疾病名称 首次疾病确诊日期 疾病诊断确诊医院 疾病诊断 确诊原件张数 补贴金额 备注 补贴金额合计： ￥ 员工签名： 申请日期： 受理初审意见： 符合申报 暂 缓 资料不符退回 受理金额：￥ 暂缓或退回原因： 收单人/日期 受理人/日期 审核主管意见：参保日期 同意 不同意 理赔理由； 审核主管/日期 部门经理意见： 部门经理/日期 分管领导意见： 分管领导/日期 回 执 NO： 先生/小姐： 收到您交来的医疗理赔申请收据 张，索赔金额 元。此次申报退回收据 张，理由 ，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。 如有疑问，可致电上海外服客服热线4001962002查询。传真：02163870267,邮箱：sfscyb@。 注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。 3、上海外服健康管理中心地址：金陵西路28号金陵大厦105室（快递受理）、203室（柜面受理）。 中国人寿上海外服受理处 经办人/日期：