蕲春县城镇基本医疗保险定点零售药店x年审表.doc

蕲春县城镇基本医疗保险定点零售药店年审表 （公章）： 201 年 月 日 单位名称 法人代表 单位地址 所有制形成 营业执照号 药品许可证号 GSP认证证书号 医疗保险管理人 联系电话 当年业务收入 当年医疗保险药品收入 单位职工人数 参加医保人数 医疗保险代码 人员构成 营业员 收银员 驻店药师 行政人员 其他 合计 取得职业资格人数 药师配置情况 姓名 年龄 类别 批准日期 证件号 基本医疗保险药品目录内药品供应 西药 中成药 数量 供应率 数量 供应率 医疗保险服务情况 人数 总费用 人均费用 年度名称、地址、法人变更情况 违规及处罚情况 县人力资源和社会保障局审验意见 （印章） 20 年 月 日 注：此表一式三份，用钢笔或碳素笔填写，县人社局、县医保局和定点零售药店各一份； 蕲春县城镇基本医疗保险定点医疗机构年审表 （公章）： 201 年 月 日 单位名称 法人代表 单位地址 医院等级 机构代码 执业许可证号 所有制形式 医疗保险管理部门 配置人数 联系人 联系电话 单位职工人数 参加医保人数 医疗保险代码 当年度业务 收支情况（万元） 医疗保险收入 统筹基金支付 职工医保 居民医保 职工医保 居民医保 医务人员构成 高级职称 中级职称 初级职称 其他 合计 基本医疗保险药品 目录内药品供应 西药 中成药 数量 供应率 数量 供应率 1-12月份 医疗保险服务情况 项 目 人次 总费用（万元） 人均费用（元） 职工 居民 职工 居民 职工 居民 门 诊 门诊慢病 ￣￣ ￣￣ ￣￣ 门诊大病 住 院 转 院 1-12月份 医疗保险服务 控制情况 项 目 城镇职工 城镇居民 住院人均统筹承担（元） 住院人均自付（元） 平均住院天数 转院率 年度名称、地址、 法人变更情况 年度内违规 及处罚情况 县人力资源和 社会保障部门 意 见 注：1、此表一式三份，用钢笔或碳素笔填写，县人社局、医保局和定点医疗机构各一份； 2、表中职工指的是城镇职工医疗保险，居民指的是城镇居民医疗保险； 3、填表单位必须加盖公章。