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认证申报材料之一： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 安徽省药品监督管理局印制 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 经营范围 企业经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额 万元 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 认证申报材料之四： 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位 盖章 ： 填报日期： 序号 姓 名 职 务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术 职称 备 注 1 2 护 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中说明。 认证申报材料之五： 企业药品验收养护人员情况表 填报单位 盖章 填报日期： 序号 姓 名 职 务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术 职称 备注 1 2 注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 认证申报材料之六： 企业经营场所、仓储、验收、养护等 设施设备情况表 填报单位 盖章 ： 填报日期： 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用 仓 库 仓 库 面 积 备注 仓 库 总面积 冷 库 面 积 阴凉库 面 积 常温库 面 积 特殊管理药品专库面积 冰箱 一台 验 收 养 护 室 面 积 仪 器、设 备 备注 无此项 无此项 其 他 中药饮片分装室面积 无此项 运输车辆 和设备 运输用车辆 无此项 符合药品特性 要求的设备 车型： 无此项 数量：无此项 车型： 无此项 数量：无此项 车型： 无此项 数量：无此项 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明 “无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 认证申报材料之七： 企业所属药品经营单位情况表 填报单位 盖章 ： 填报日期： 序号 单 位 名 称 地 址 经 营 方 式 负责人 备 注 无 此 项 认证申报材料之九： 砀山县 大 药 房 质量管理网络图： 本零售企业质量管理组织、机构设置：企业负责人、质量管理人员、采购人员、验收人员、储存养护人员、销售人员。 企 业 负 责 人 质量管理员 验 收 员 养 护 员 质量管理负责人