野寨中学“珍珠班”学生推荐表 （x年）.doc

野寨中学“珍珠班”学生推荐表 （2015年） 此表由学生本人和推荐单位填写。 姓名 性别 民族 身高（cm) 一寸照片 身份证号 体重(kg) 家庭住址 县（区） 乡（镇） 村（社区） 组（街道） 号 家庭地到野寨中学距离__________________公里，车程__________小时 联系电话 / / 初中毕业学校 全年级毕业生人数 初三历次考试平均成绩年级排名 同住一起的家庭成员共_______人,主要家庭成员情况 关系 姓 名 年龄 健康状况 婚姻状况 职业或外出务工情况 父亲 良好□ 离异□ 母亲 / / 楼房 负债金额 及原因 平房 土坯房 毕业 学校 意见 学校盖章 年 月 日 村委会（居委会）意见 村委会（居委会）盖章 年 月 日 家庭经济困难原因 类别（打“√”） 一、父母双亡的孤儿或弃婴，家庭生活难以维持。 二、父母一方逝世、另一方无固定职业，家庭生活难以维持。 三、父母双全，但均残疾或患重病（或一方残疾或身患重病），是零就业家庭且家庭生活难以维持。 四、经政府核定为低保户之家庭，家庭生活难以维持。 五、家庭生活难以维持，同时初中三年的学费及生活费大多靠他人资助。 六、父母皆农民，家庭年人均收入远低于当地政府之标准，家庭生活十分贫困。 七、父母一方务农，另一方在公私机构或工厂打零工，家庭年人均收入远低于当地政府之标准，家庭生活十分贫困。 八、其它特殊情况造成家庭特困(必须在调查情况简述中加以说明）。 备注：1、每位申报学生除如实、完整填写“推荐表”外，须另附500字左右的家庭情况介绍 （学校签章），一并以校为单位统一以挂号形式6月15日前邮寄到野寨中学教务处。 2、此表如有不够，请到野寨中学网站下载或复印。