金东区总工会困难职工家庭申报表.doc

金东区总工会困难职工家庭申报表 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区） 劳 模 类 型 ㎡ □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 企业（社区）工会意 见 签字（盖章）： 镇（街道）、 产业工委工会 意 见 签字（盖章）： 职工维权帮扶 中心意见 第一经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。 填表说明： 1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明。 致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。 2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。 3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4、身份证号：必须是15位或18位。 5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。 6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。 7、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。 9、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。 10、住房类型：填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“自建房”、“租房”或“其他”。 11、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。 12、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。 14、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保填“无”。 15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初