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附件1 受理编号： 增城市户外广告设置审核申请表 申请日期： 年 月 日 申 请 单 位 情 况 名称/姓名 地址 类型 法定代表人 （负责人） 营业执照编号/身份证号码 经办人(被委托人) 联系电话 申 请 设 置 情 况 广告设置地点及 具体位置 广告名称 场地性质 □自有场地设置 □ 租用场地设置 □物业公用部分设置 □其它 广告性质 □商业性广告 □公益性广告 □其他 广告数量 拟设置时间 自 年 月 日 至 年 月 日 □灯箱 □霓虹灯 □电子显示牌（屏） □实体字 □充气物 □模型□ 广告规格 ① 长度： M 宽度： M 厚度： ㎝ ② 长度： M 宽度： M 厚度： ㎝ ③ 长度： M 宽度： M 厚度： ㎝ 离地面高度（M） 广告材料 法定代表人（负责人）签字：