附件杭州市医学康复诊疗技术工作人员基本信息登记表.doc

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2015-08-16 发布于甘肃
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附件5：杭州市医学康复诊疗技术工作人员基本信息登记表医疗机构名称（单位盖章）：姓名身份证号码执业证书专业技术资格证书备注执业证书编号注册有效期执业地点类别资格级别授予时间填表人：联系电话：填表时间：备注：申请单位请填写《杭州市医学康复诊疗技术人员基本信息登记表》，并提交本单位医学康复诊疗技术工作人员的有效期内《中华人民共和国医师或技师执业证书》、具有康复医学诊疗资质的《中华人民共和国专业技术资格证书》和身份证原件及复印件（复印件需加盖单位公章）。杭州市医疗保险管理服务局制 1 2