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附件3：（网上填报完成后直接打印） 申报材料格式文本 格式文本一 格式文本二 法人代表授权书（格式） 湖南省药品集中采购管理办公室： 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的在下面签字的 （法定代表人的姓名）代表本公司授权本公司的在下面签字的 （被授权人的姓名）为公司的合法代理人，以本公司名义处理湖南省2011年基本药物集中招标采购活动中的一切事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权法定代表人签字盖章： 代理人（被授权人）签字盖章： 法定代表人身份证复印件 被授权人身份证复印件 被授权人 居民身份证复印件粘贴处 注：法定代表人不需授权书，应携带身份证以证明其身份 格式文本三：（网上填报完成后直接打印） 生产企业基本情况表 一级代理企业和配送企业基本情况表 格式文本四：（网上填报完成后直接打印） 格式文本五 供货承诺书（格式） 致：湖南省药品集中采购管理办公室 投标人（含一级代理企业）： （企业名称），我单位所有的投标药品在此次湖南省2011年基本药物集中采购活动中一旦中标，将按照《湖南省基本药物集中采购实施办法（试行）》等文件有关规定与医疗机构依法签订购销合同，并在此郑重承诺：我单位所有的中标（挂网）药品在交易采购周期内，保证向配送企业及时提供充足的货源，保证供应。如有违反，依法承担违约责任。 我单位保证出具的货源承诺函真实、合法，并愿承担一切法律责任。 本承诺函有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。 投标人或一级代理企业名称(盖章)： 授权人（签字）： 年 月 日 格式文本六 配送承诺书（格式） 致：湖南省药品集中采购管理办公室： 配送企业： （配送企业名称）承诺：我方保证在收到医疗机构的网上采购订单后，按照《湖南省基本药物集中采购实施办法（试行）》等文件有关规定以及双方签订的采购合同所约定的要求，在48小时内将合格药品送达指定地点，否则愿受违约处罚。 上述承诺真实有效！ 法人代表或授权人代表签字： 配送企业：（盖章） 签署日期： 年 月 日 格式文本七（网上填报完成后直接打印） 格式文本八（网上填报完成后直接打印） 格式文本九（网上填报完成后直接打印） 格式文本十：（网上填报完成后直接打印） 投标药品信息表 3 法定代表人 居民身份证复印件粘贴处