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附件：　　　　　　　 《职业健康体检机构监督检查表》 市 日期： 年 月 日 检查 单 位 名 称 机构类别 职业健康检查资质证书 有 ( 无 ( 有效 ( 无效 ( 发证机关 资质证书（批准证书）号 健康检查项目 接触化学物质类 ( 接触粉尘类 ( 接触物理因素（不包含电离辐射）( 接触放射性物质( 接触生物因素 ( 接触其它因素 ( 工 作 质 量 内 容 分值 扣分说明 得分 从事职业健康检查专业技术人员其执业范围是否与体检工作相适应 是（ ） 否（ ） 从事职业健康检查专业技术人数 人 取得临床执业医师人数 人 数： 人 10分 人员资质不符合 1 人扣1分，扣完为止 有满足开展职业健康检查的固定工作场所和辅助工作场所 是（ ） 缺少的仪器 否（ ） 缺少的场所或科室 10分 仪器和场所或科室各5分少一扣1分，扣完为止 制度是否健全 有相关的法律法规及技术标准 是（ ）缺少的制度 否（ ） 5分 少一制度扣0.5分 场所区有职业健康检查工作流程图 有（ ） 无（ ） 5分 无扣2分 网络信息直报 是否网络直报 工 作 质 量 内 容 分值 得 分 说 明 得分 职业健康体检 是否签订委托协议书 否（ ） 不规范 4分 无扣4分，不规范扣2分 检查 否（ ） 缺少的项目 30分 缺必检项目扣30分，其它扣5分 检查 否（ ） 检查 个体检查 是（ ） 否（ ） 报告不规范 10分 无报告扣10分 不规范扣2分 是否有检查总结报告 是否规范 是（ ） 否（ ） 总结报告不规范 2分 无报告扣2分 不规范扣1分 疑似职业病报告是否符合程序、及时 是（ ） 否（ ） 报告不符合程序 2分 报告不符合程序扣2分 报告不及时扣1.5分 是否按年度汇总 报当地卫生行政部门 是（ ） 否（） 5分 无年度汇总扣5分 无报卫生行政部门2分 是否超范围（资质）开展职业健康检查工作 是（ ） 否（） 超范围的具体项目名称： 10分 超范围扣10分 合计 扣 分： 备注 单项得分低于分值70%的是： 负责人或陪同检查人签字 ： 检查人签字： 检查日期： 年 月 日 的- 1 -的