病案 第三组 .pptVIP

病案一 第三组 question1.本病例诊断线索及诊断： 诊断线索： 主诉 现病史 既往史 个人史 体格检查 实验室检查 冠心病 定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） 分型： 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 question1.本病例诊断线索及诊断： 诊断线索： 主诉 现病史 既往史 个人史 体格检查 实验室检查 心肌梗死 定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 病因和发病机制： 冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 question2.诊断依据： 1.患者：男，62岁（本病高发年龄） 2.患者7月前睡眠中突然出现心前区巴掌大小面积疼痛（闷痛），气短，无放射痛，大汗，恶心呕吐，持续2-3小时自行缓解，之后每2-3天发作一次，与活动无明显相关性。 3月2日11时打麻将时（诱因）突然出现心前区和胸骨下段后闷痛，伴有气短，大汗，恶心呕吐，放射到背部，持续1.5小时后缓解。 当日15时就诊，心电图示：V4-6导联ST段抬高（给予药物治疗） 16时胸痛再次发作，胸痛程度加重，持续不缓解，心电图示：不完全性佐束支传导阻滞，ST段轻度压低，T波倒置，V1-5导联ST段弓背向上抬高，20时溶栓治疗不缓解 3.糖尿病10年（危险因素1） 吸烟25年（危险因素2）被动吸烟！ 4.体格检查： BP：94/68mmHg↓ P：100次/min↑ 双肺背部肺底部闻及湿罗音 5.实验室检查： 血象： WBC: 23.25×109/L↑ N：76.6%↑ （起病24-48h后） 生化检查： GLU:8.14mmol/L↑ 血脂：TG:3.8mmol/L ↑ TC:7.1mmol/L↑ （危险因素3） LDL：4.8mmol/L ↑ HDL:0.9mmol/L↓ CRP:2.9mg/L ↑（AMI时增高持续1-3周） 心肌酶：AST:750U/L↑ ALT:106.2U/L↑ CK:62170U/L↑ LDH:295U/L↑ 心梗三项： CKMB:780ng/ml↑ Mb:500mg/ml↑ TNI:30mg/mg↑ 凝血检查： 凝血酶原时间（PT）9s↓ 活化部分凝血酶原时间测定(APTT)20s↓ 纤维蛋白原测定(FIB)0.533g/L↓ 凝血酶原时间测定(TT)15s↓ D-D二聚体909mg/L↑ （可判断溶栓疗效） 综上本病例可诊断为： 1.冠心病 急性心肌梗死 2.血脂异常和蛋白异常血症 3.糖尿病 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高 （CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 * * 可能诊断： 1.冠心病 急性心肌梗死 2.血脂异常和 脂蛋白异常血症 3.糖尿病 可能诊断： 1.冠心病 急性心肌梗死 2.血脂异常和 脂蛋白异常血症 3.糖尿病 三、临床路径： 1.白细胞检测 2.超敏酶谱测定 3.心肌坏死标志物检测 4.心肌酶谱测定 5.血脂检测 6.血糖检测 7.D--二聚体 8.冠状动脉造影 *