19例护理缺陷原因分析及防范措施探讨.pdfVIP

2011年 2月 79 携带者一起共餐的时候，如果你的口腔被鱼刺刺伤、被牙齿咬破、 给乙肝传播提供了传播途径，应引起人们的高度重视。 肠道黏膜被粗糙的食物划伤，或患有151腔溃疡、牙龈出血、胃肠溃 参考文献 疡等疾病，就给了乙肝病毒可乘之机：通过破损的黏膜进入人体 1【】贾战生，陈智．临床微生物学 M【】．第七版．北京：人民卫生出版社 血液 。而导致感染。总之 ，凡是有伤 口的情况下，均有造成乙肝病 2o09．53． 毒感染的危险。在现实生活中人们对伤口感染乙肝病毒没有足够 [2】杨绍基，任红．传染病学[M】．第一版．北京：人 民卫生 出版社 的认识，消化道传染虽不是乙肝传播的途径，但消化道黏膜损伤 2009．25-29． 19例护理缺陷原因分析及防范措施探讨 李小鸿’ 摘 要 ：目的：探讨l9例护理缺陷发生的原因及防范措施。方法：对2004年1月-2009年lO月发生的19例护理缺陷进行回顾分析。结果： 查对不严和违反护理操作规程是护理缺陷发生的主要原因；缺陷发生班次分布，从高到低为白班、晚班、夜班；3年护龄 以下的护士是发 生缺陷的高危人群。结论：认真分析护理缺陷发生原因，严格执行各项护理规章制度和操作规程，合理调配和使用护理人力资源。加强 护理人员职业道德及安全教育，对低年资护士进行规范化培训，重视护理过程控制，狠抓关键环节等，是防止护理缺陷的有效措施。 关键词：护理缺陷；原因分析；防范措施 中图分类号：R471 文献标识码 ：B 文章编号：1006—0979(2011)04—0079—02 护理缺陷是指在护理工作 中因未执行护理规章制度及操作 表 3 不同班次护理缺陷发生情况 规程 、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上 发生误差，并对患者的诊断和治疗造成不同程度的影响。护理缺 陷的防范是一个复杂的过程，它与护理人员的素质、技术和 良好 的护理环境及管理水平密切相关1【]。在临床工作中，如何发现护理 缺陷并采取有效防范措施，是确保医患安全，提高护理质量的重 要环节 。本文对我科发生的l9例护理缺陷进行原因分析，旨在探 2．4不同年资护士发生护理缺陷分布及构成比(见表4)。 讨防范措施 ，确保护理安全 。 表 4不同年资护士发生护理缺陷分布情况 1资料与方法 1．1资料 ：我科 自2004年 1月一2009年 1O月共发生护理缺陷 l9 例。其中护理纠纷 10例，一般差错8例，严重差错 1例。每例缺陷 发生后 ，由当事人立 即报告护士长及科室领导，及时采取积极补 救措施，科室组织讨论，以严格规范执行护理查对制度和操作规 程，强化护理人员法制观念 、提高素质、加强工作责任心、防范护 3讨 论 理缺陷再次发生。提出整改意见上报护理部。 3．1发生护理缺陷的原因分析 1．2方法 ：采用回顾性调查方法 ，通过查 阅 “护理不良事件登记本” 3．1．1查对不严和违反操作规程是护理缺陷发生的主要原因：护 进行统计分析 ，将护理缺陷按输液注射、沟通技巧、观察记录、医 士不认真执行医院规章制度和操作规程，查对制度流于形式，未 嘱处理、护理操作进行分类，分别统计护理缺陷发生原因、班次、 及时发现问题。治疗过程中粗心大意、精力不集中，凭印象办事。 工作年限的分布。 造成只查对 了床号未查对姓名，或只查对药名未查对剂量，或同时 2结 果 拿两位患者的药液等，造成用错了患者、给错了剂量，不按时巡视 2．1不同类型护理缺陷发生的例次及构成 比(见表 1)。 病房。对患者必测的BP、P、T不按时测，或根本不测，对各管引流 表 1 不同类型护理缺陷发生情况 情况凭主观想象或任意填写。表 2结果显示 19例护理缺陷中因 查对不严和违反操作规程引起的有 11例，占57．9000／。 3